【广元】广元市创新医保基金监管模式守好群众“治病钱”

为进一步落实基金监管常态化要求，规范医保基金使用，广元市不断创新基金监管新模式，营造“不敢骗、不能骗、不想骗”的良好氛围，守好群众“治病钱”。

一、多方参与，突出联动联管。一是建立联席制度。建立医疗保障监督管理委员会，由市委、市政府领导牵头，19个成员单位共研监管制度、检查方式、骗保案例警示等重大议题，统筹工作推进。二是部门联合执法。组织医保、卫健、市场监管等部门联合检查，推进信息互通、案件共查、结果互认、线索互移。三是引入社会力量。聘请涵盖医疗、信息、财务等专家的第三方机构参与基金监管，借助第三方专业力量增强监管精准度和实效性；聘任机关干部、律师、群众为医疗保障社会监督员，参加打击欺诈骗保专项治理等行动。

二、数据赋能，提升监管效率。一是推进智能审核。建立医保智能审核系统，在医疗行为发生过程中嵌入我市审核规则和审核流程，变“事后监管”为“事中监管”。二是实施场景监控。上线运行全流程标准化的血透智能场景监控系统，对血透全流程进行“可视化”“数据化”监控，有效防范虚假透析、冒名透析等欺诈骗保行为。三是数据分析预警。在DRG支付方式改革下，添加住院期间转嫁医疗费用、分解住院等审核规则，对该付费模式下的违规单据进行预先甄别；在门诊统筹模式下，利用进销存实时监控系统，向违规药店发出网上预警，作为现场检查的疑点线索。

三、教育引导，促进行业自律。一是扎实开展信用评价工作。对全市1500家定点医院、零售药店等信用进行年度评价，并将评价结果与医院绩效评定、评先评优、基金拨付等挂钩，同时，将“红黑名单”推送至“信用中国(广元）”平台。二是开展警示教育。以医保系统医药领域腐败问题专项整治工作为契机，通过观看警示教育片、案例剖析、签订承诺书等方式，提升医药机构及从业人员的法纪意识、医德医风。三是建立投诉举报机制。规范投诉举报受理范围、奖励标准和处罚种类等相关内容，及时兑现奖励资金，营造“医保基金、人人监督”的良好氛围，促进医药机构和从业人员加强行业自律。