四川省医疗保障事务中心关于2023年度职工基本医疗保险基金预算绩效自评情况的报告

一、医疗保险基金预算绩效管理概述

（一）基金预算管理基本情况

省本级落实全面预算绩效管理要求，建立预算编制有目标、预算执行有监控、预算完成有评价、评价结果有应用的基金预算绩效管理链条，对医保基金预算编制、执行、调整、决算、监督实施全程绩效管理，将医保基金收入、支出、结余全部纳入预算绩效管理范围，实现预算和绩效管理一体化。2023年度省本级基金收支平衡，基金运行规范，参保人员社会保险待遇得到有效保障，基金使用效率逐步提升。

（二）基本医疗保险基金预算绩效目标自评步骤及方法

省本级根据中心各部门职责，对绩效评价进行责任分工，基金财务部进行汇总填报自评情况。

本次绩效评价主要采用目标比较法，运用定量分析和定性分析相结合的方式，通过资料分析、现场核验、满意度调查等方式对目标实现程度、政策产出效果等进行客观公正的测量、分析和评判。

二、基本医疗保险基金预算编制及执行情况

（一）预算编制情况

2023年职工基本医疗保险基金预算收入403095万元，预算支出271477万元，基金当期结余131618万元，累计结余986980万元，预计参保人数36.39万人。

（二）预算执行情况

2023年职工基本医疗保险收入418862万元，完成年度预算的103.91%，基金支出286285万元，完成年度预算的105.45%，当期收支结余132577万元，累计结余987939万元，年末参保人数为36.34万人。

（三）财务管理情况

省本级严格贯彻执行国家法律法规和方针政策，依法筹集和使用基金，确保基金应收尽收和医疗保险待遇按时足额发放。省本级制定《基金财务管理办法》规范基金财务管理活动，并实施基金财务监管和内部控制，2023年度无违反财务管理、财经纪律情况发生。年度内基金收支平衡，基金使用效率得到进一步提升，基金运行安全、平稳。

三、基本医疗保险基金预算实施及管理情况

省本级职工基本医疗保险年度预算由中心会同税务部门，按照国家、省相关要求，结合基金运行情况、医保重点改革任务和经济社会发展水平等因素编制，经上级相关部门审定后报省政府批准及省人大审查。省本级按月分析预算执行情况，根据基金结余和当期结存情况分析并报送基金运行及风险预警分析报告，防范基金风险。

四、基本医疗保险基金预算绩效指标完成情况

（一）项目决策

1.政策制定依据及决策程序情况。省本级制定的政策与党中央、省委省政府决策保持一致，无违反上位文件的情况发生。

2.预算程序规范情况。省本级预决算草案、预算调整方案按规定履行决策程序及报批程序，按要求公开，预决算程序合规完整。

（二）过程管理

1. 管理制度情况。省本级基金财务制度、基金预算制度等制度健全，制定了《基金财务管理办法》（川医保中心办〔2020〕44号），《内部控制管理规程（试行）》（川医保中心办〔2022〕21号），在《基金财务管理办法》第二章基金预（决）算以及《内部控制管理规程（试行）》第十九条中，都对基金预算管理做出具体规定，2023年严格执行基金财务管理办法及内部控制制度。

2.预算管理情况。省本级按规定开展基金预决算编制、执行、调整工作，2023年预决算报表无漏填、错填，编报说明合理；预算执行报表报送及时准确；按照国家规定进行预算调整。

3.绩效管理情况。省本级全面实施基金预算绩效管理工作，绩效指标细化明确，对绩效资金运用监控有力，根据省局要求评价报告内容规范完整并及时上报、公开。

4.政策执行情况。省本级参保、缴费率、缴费基数、待遇支付范围及标准等政策符合国家和省级规定。

5.组织管理情况。

（1）省本级为独立统筹区，无下属县（区）级医保经办机构。

（2）严格执行定点医药机构协议管理，建立动态准入和退出机制并执行。

（3）省本级已全面实行按疾病诊断相关分组(DRG)付费、按病种付费、按人头付费的复合式医保支付方式。

6.财务管理情况。省本级严格按《社保基金财务制度》和《社保基金会计制度》制度管理进行基金核算，基本医疗保险分别建账、分账核算、分别计息、专款专用；基金之间未相互挤占和调剂，未用于平衡一般公共预算；医疗保险基金专款专用，不存在侵占或者挪用的问题；未自行扩大社会保险基金支出范围。

7.风险控制情况。

（1）省本级根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定开展相关工作，基金监管综合能力进一步提升。

（2）本级持续提升基本医疗保险基金管理水平，加强基本医疗保险基金运行状况和安全状况的监测分析，系统研判基金运行风险，编制基金运行分析及风险预警分析报告。落实风险隐患防范化解措施，如基金运行出现风险，根据《四川省基本医疗保险运行监测及风险预警办法》（川医保办发〔2022〕10号）相关规定制定相应措施，确保基本医疗保障工作平稳有序高效运行。

（三）项目产出

1.参保政策落实情况。2023年省本级基本医保参保人数为36.34万人，综合参保率达到95%，完成当年参保目标。

2.缴费政策落实情况。

（1）缴费基数坐实率。报告期单位平均缴费基数与当地上年度社平工资的比值为191.52%。

（2）基金征缴率。基金征缴率报告期实际征缴收入与应征数的比值为98.11%。

3.预算准确性情况。

（1）2023年基金收入预算完成率为103.91%。

（2）2023年基金支出预算完成率为105.45%。

4.收入支出质量情况。

（1）2023年保费收入占基金收入的比值为94.33%。

（2）2023年待遇支出占基金支出的比值为94.45%。

（3）2023年其他支出占基金支出的比值为0.0018%。

5.待遇支付及时性情况。我中心及时拨付参保人员、参保单位、两定机构医疗费。

（四）效益指标

1.2023年职工基本医疗保险基金收益率为1.72%。

2.社会效益情况。

（1）省本级职工基本医疗保险政策范围内住院费用基金报销比为96.46%。

（2）省本级职工基本医疗保险政策范围内门诊费用基金报销比为59.57%。

3.基金运行可持续性情况。

（1）2023年职工基本医疗保险统筹基金当期结余为144809万元。

（2）2023年职工基本医疗保险年底统筹基金累计可支付月数为40.55个月。

4.服务对象满意度情况。根据医保经办机构好差评评价和参保人员反馈意见，省本级参保对象对职工医保政策、医保经办服务满意度达到95%以上。

五、评价结论及改进措施

（一）评价结论

省本级2023年职工基本医疗保险预算绩效自评得分为99分。

（二）存在问题

2023年职工基本医疗保险基金支出286285万元，预算调整支出为271477万元，预算完成率105.45%，偏离标准值。

（三）下一步改进措施

省本级将进一步做好政策调整、新业务开展、人员结构变化、医疗费用变化等预算因素的精细测算，确保基金预算编制的科学性和准确性，不断提升基金预算编制水平。