《关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》政策解读

党的二十大报告明确要求“扩大社会保险覆盖面，健全基本养老、基本医疗保险筹资和待遇调整机制，推动基本医疗保险、失业保险、工伤保险省级统筹”。基本医疗保险作为中国特色社会保障体系的支柱性制度安排，肩负着解除群众疾病后顾之忧和促进全民健康的重大责任，制度的平稳运行关系到广大参保人员切身利益和社会发展稳定大局。提高基本医疗保险统筹层次符合社会保险“大数法则”，能有效均衡地区间基金负担，提高基金使用效率，增强基金互助共济功能，提升抗风险能力，保障制度平稳可持续运行。

2023年11月3日，《关于推进基本医疗保险省级统筹的意见（送审稿）》经省政府第17次常务会议审议通过，于2023年11月10日，以四川省人民政府办公厅名义印发实施。

一、起草背景

2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“鼓励有条件的省（自治区、直辖市）按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，推进省级统筹”。2021年10月国务院将“按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，推动省级统筹”写入了《“十四五”全民医疗保障规划》。2021年11月省政府将“按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，加快推进省级统一预算、省市两级调剂、省市县三级责任共担和分级经办管理的基本医疗保险调剂金模式省级统筹。”写入了《四川省“十四五”全民医疗保障规划》。2023年省委省政府将推进省级统筹工作纳入了年度重点工作安排。

二、起草过程

省医保局、财政厅、四川省税务局联合组建了《关于推进基本医疗保险省级统筹的意见》（以下简称《意见》）起草小组，采取书面和实地调研、召开座谈会等方式，对各地基本医疗保险参保、待遇、支付等政策进行全面收集、整理、分析，摸清地区间的政策差异；对各地2018年至2022年参保情况、基金收支、制度运行状况等进行多维度、多指标分析，并同步开展基金中长期精算研究。实地学习借鉴兄弟省先行先试的经验，充分听取各市（州）的意见建议。在此基础上，研究起草了《意见》征求意见稿，分别征求省直相关部门，以及各市（州）医保、财政、税务等部门及社会公众意见，严格履行专家论证、社会稳定风险评估、合法性审查、集体决策等程序，最终形成了《意见》送审稿。

三、主要内容

（一）总体要求

包括指导思想和基本原则，提出要按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路，实施省级统一预算、省市两级调剂、省市县三级责任共担和分级经办管理的基本医保调剂金模式省级统筹，逐步实现预算管理、基金调剂、参保筹资、待遇保障、支付机制、经办管理“六统一”。

（二）明确主要工作任务

1.加强基金预算管理。实施全省统一的基本医疗保险基金预算管理制度和办法，强化绩效管理。基金预算坚持“收支平衡、适当留有结余”原则，由省统一编制和组织执行。

2.建立基金调剂制度。按照“积极稳妥、低水平起步”的原则筹集省级统筹调剂基金，每年按一定比例从各地基金收入中筹集，用于调剂各地基金余缺，确保基本医疗保险待遇按时足额支付。当年筹集的调剂基金除预留5%的风险金外，全部分配各地。统筹调剂后的基金缺口由各地自行弥补。

3.完善参保筹资政策。明确职工医保和居民医保参保人员范围。从2024年起，统一居民医保集中缴费期，逐步统一全省居民医保个人缴费标准和财政补助标准，逐步统一职工医保缴费基数、缴费费率、缴费年限等，实行费率与支付水平相协调的动态调整机制。

4.规范待遇保障政策。明确省、市在政策制定、政策执行方面的权限。逐步统一全省职工医保、居民医保在同一制度内参保人员住院、普通门诊、门诊慢特病、“两病”门诊用药等待遇保障政策，实现医疗费用的起付标准、支付比例及最高支付限额等规范统一。

5.统一医保支付机制。完善医保目录管理机制，逐步规范乙类药品、医疗服务项目个人先行自付比例，2025年底前基本实现全省药品、医疗服务项目、医用耗材支付范围和支付类别统一。完善多元复合式医保支付方式，推进按疾病诊断相关分组（DRG）付费、区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费改革。

6.提升经办服务能力。统一全省医保经办规程，统一医保定点医药机构服务协议文本，推进医保经办管理规范化。统一全省医保经办政务服务事项和操作规范，为参保人提供标准化经办服务。推进医保经办政务服务事项省内通办。大力推进医保服务事项异地办理，推行省内通办，增加跨省通办事项，提升医保经办服务便利化水平。加强医保公共管理服务能力配置。

（三）明确保障措施

强化各级政府的属地管理责任，明确医保、财政、税务、卫生健康、中医药等相关部门（单位）的职责分工，强化风险防控，健全基金监管体系，加强基金监管能力建设，做好省级统筹相关政策解读和宣传服务。

四、政策特色

（一）省级统筹模式

考虑到我省各地基本医疗保险政策差异较大，短期内难以实现统一，实施统收统支省级统筹的基础尚不具备，按照中共中央、国务院明确的基本医疗保险省级统筹思路和方向，参考企业养老、工伤、失业保险省级统筹实施方式和进程，《意见》将统筹模式确定为调剂金模式省级统筹，在制度实施期间分层分类推动各地逐步统一筹资和待遇政策，为逐步过渡到统收统支省级统筹打下基础。

（二）基金预算管理

加强基金预算管理是实施省级统筹的基础，在基金收支尚未全部集中省级管理的情况下，预算编制、执行监控、绩效管理是省级加强对市县监督管理的有效手段。《意见》明确建立全省统一的预算管理制度，由省统一组织编制、执行基金预算，并实施预算绩效管理，强化预算的刚性约束，实现基金应收尽收和规范支出，提升基金使用绩效。

（三）基金调剂制度

建立基金调剂制度是实施省级统筹的重要保障，通过调剂金的缴拨，充分发挥基金的互助共济功能，逐步均衡各地基金的支撑能力，有效引导各地推动政策统一，《意见》明确除预留的省级风险金外，年度筹集的调剂金全额分配各地。