医联体来了
4月初，绵阳启动社区医疗联合体，主城区12个社区卫生服务中心都有了一家大型医院担任“外援”：每个工作日，都会有对口医院的骨干医师来坐诊，每周还会举办一次业务培训。
在绵阳市卫计委相关文件中，社区医联体不仅承担着促进优质医疗资源下沉作用，还是实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的关键。“只有让基层卫生服务机构强大起来，分级诊疗才会更好地得到实现。”绵阳市卫计委基层卫生计生指导科科长高启东说。
窘迫：缺人才缺技术
社区卫生服务机构“喊饿”
南山社区位于绵阳城郊，社区卫生服务中心服务人口近8万人。理论上，就近看病的患者应该很多。但据南山社区卫生服务中心主任杨林观察，很多科室上午10点多就没有患者了。“收入水平提高了，加上上级医院提高了新农合报销比例，很多人宁愿去大医院看病。”杨林说。
怎么才能改变“大医院门庭若市，小医院门可罗雀”的情况？绵阳积极推动分级诊疗，虽然给基层卫生服务机构的护理科、慢性病科带来了不少增量，但门诊患者并没有明显变化。“一方面，患者需要时间来改变就诊习惯，更关键的是，基层卫生服务机构必须要提高业务能力，不然，即便患者来了也可能留不住。”绵阳市卫计委医政科副科长罗兴业说。
这无疑正是基层卫生服务机构的“痛处”。近年来，基层卫生机构硬件水平得到了很大提高，一些乡镇卫生院也可以做一些手术。但因为平台不高，收入不多，基层卫生服务机构很难留住年轻医生，从而形成“医疗水平不高-留不住人才-难以提升医疗水平”的恶性循环。
破局：成立医联体
给基层找个医院当“外援”
如何破解基层服务能力不足的难题？绵阳市将目光投向了大型医院。
4月初，绵阳实力最雄厚的7家医院，分别与主城区12个社区卫生服务中心签署合作协议，成立了“社区医疗联合体”。据高启东介绍，社区医联体内部是一种业务协作关系：上级医院提供指导，帮助基层成长。“双方仍然是独立的机构，关系类似于援建。”高启东说。
绵阳市中医院与南山社区卫生服务中心就组成了一个社区医联体。根据南山社区卫生服务中心的诉求，每周五天，绵阳市中医院都会安排一名业务骨干到南山社区坐诊。这也受到南山社区卫生服务中心的欢迎，提前一周，中心就会在LED屏幕上预告下周来坐诊的中医院专家，同时安排年轻医生配合，将每天的专家坐诊变为一堂业务指导科。
变化也很明显。杨林说，现在上午门诊高峰期要持续到11:30，比以前多忙1个多小时。估算下来，整个社区卫生服务中心一个月大概可以增加15万元的门诊收入，增幅达25%。
更大的变化还在于业务水平的提高，“因为老年人多，我们一直关注呼吸等慢性病，现在有专家手把手指导，呼吸科正慢慢成为我们的品牌。”杨林说。
求解：一味奉献不持久
长期合作还需共赢模式
半个月试运行下来，绵阳市卫计委发现，由于基层卫生服务机构的医生数量、水平有限，检验检测能力不足，已经成为提高基层医疗水平的“短板”，即使有先进的设备，也难以充分发挥作用。
针对这个问题，绵阳几家大型医院分别筹建自己的信息中心，未来将承担起基层检验报告的解读职责。以彩超为例，患者可以在家门口的社区卫生服务中心做检查，报告会同步发送给大型医院，处理后将意见反馈给社区，从而实现远程医疗。
更大的问题出在合作模式上。目前，大型医院主要扮演着“雷锋”的角色，无偿派出医疗骨干进行坐诊和培训。对口“援建”一个社区，意味着每年要派出近400人次，既影响正常的工作，也会对当事医生的收入造成影响。
要让社区医联体长期发挥作用，显然需要一个合理的利益分配机制。目前，相关的补贴方式正在研究制定过程中，初步考虑由医院和社区卫生服务中心分别对坐诊医生进行补贴，以此提高医生的积极性。
据介绍，绵阳市卫计委打算在探索出共赢的合作模式后，将医联体的模式推广出去——由实力雄厚的大型医院牵头，成立片区医联体，负责多个县市区基层卫生服务机构的业务指导工作。“不仅要帮乡镇、社区级别的，还要将县一级的医院也纳入援建范围。”高启东说。（记者 祖明远）
在镇卫生院也能享受三级医院服务
这个月底，成都市青白江区全区各级医疗机构和上百名医生，将首次领到属于自己的“诊断报告”。这份报告，不仅将对医生到基层坐诊、查房、带教等情况进行评分，同时还要对公众到基层医疗机构看病的主动性进行测评。
“百分制的考评分数将直接与医院专项资金申报、医生绩效奖金挂钩。”青白江区卫计局基卫科负责人赖学静坦言，尽管目前分数尚未公布，但有些医院已经被扣掉了30多分，原因就在于基层医疗人员、资质没有配齐，医生工作质量存在问题。
对医生医院工作质量“逗硬”管控，是青白江开展“医联体”建设进行的一次重要尝试。这场从市到区、从乡到村的“医联体”探索，开始让老百姓感受到改变。
“1+1+11+N”：
分级诊疗模式有望缓解看病难
5月19日上午8点，因感觉胸闷不舒服，青白江区福洪乡村民林翔（化名）早早来到镇卫生院看病。经放射科拍胸片检查后，他被确诊为肺炎。
林翔并不知道，他的这份诊断报告，刚刚通过远程会诊由青白江区人民医院出具。他同样不知道的是，在镇卫生院花70元拍的这张胸片，到区人民医院则需要支付两倍的医疗费。
在镇卫生室看病，就能享受到区级医院的医疗服务，这样的便利让福洪乡越来越多的老百姓开始选择就近看病。该卫生院院长韦运贵表示，自今年镇医院引进远程会诊系统以来，短短一个月内就有124位病人前来就诊，与去年同期相比增长了44.2%。
同一天上午，大同镇卫生院全科医生岳文斌接到该镇怡馨小区居民吴运华老人的电话，对方因腰椎不适，希望岳文斌能上门诊断。很快，岳文斌就带着由5人组成的全科医生团队上门服务。问诊、检查、记录，各司其职。“除了腰椎问题外，老人还有糖尿病，不过问题并不严重，做些常规治疗即可。”岳文斌说，如今，全科医生已经成为老百姓看病就诊的第一个窗口。
无论是福洪镇卫生院的远程就诊，还是大同镇的全科医生团队，都源自于今年青白江在全域开展的医联体建设。
目前，该区通过与三级甲等医院——成都市第二人民医院进行结对，搭建起了“1+1+11+N”，即成都市二医院+青白江区医院+11个乡镇卫生院及社区卫生服务中心+全区119个村卫生站（社区卫生服务站）的新型医疗服务体系，初步形成了基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。
逐级考核：
多项制度确保不“走过场”
随着医联体建设的持续推进，目前成都市二医院已先后派出10余个管理团队、100余名技术专家团队及副高以上职称医生20余名到青白江区，指导区医院的管理和医疗业务开展。组织架构上，则形成了以4个片区为代表的紧密型医联体模式，以及7个松散型医联体模式。“不管哪种模式，都是市、区两级医生向镇、村两级覆盖，唯一不同就是医生驻点与否。”青白江区人民医院院长助理田军坦言，面对医联体如此庞杂的建设体系，他们最担心的并不在于医生不愿意到基层，而是到了基层不做事或者说走过场。
今年5月，《成都市第二人民医院-青白江医联体管理考核办法（试行）》正式实施，与此前青白江区发布的《2016年医联体建设工作任务及考核办法》一以贯之：考核上级医生对下级医生的业务指导情况、考核双向转诊实施情况、考核到镇村开展医疗工作情况……100分制的考核办法中，大大小小评分细则多达近百项。
如此考核细则，在对于下派到青白江区人民医院心血管内科开展业务指导的市二医院专家张文勇看来，无疑为构建高效的医联体模式架起制度保障。“一周两次到区级医院坐诊，重点对疑难杂症患者进行手术治疗与指导，开展射频消融术培训……”张文勇说，他所开展的每一项工作都会分别被市区两级医院记录在案，以确保不走过场。
如今，更多的群众逐渐选择在青白江就近看病。田军表示，2016年6月青白江就能实现区域内就诊率90%以上（含90%），基本实现大病不出区，最终形成“小病在基层，大病到医院，康复回社区”的就医格局。（记者 陈碧红）
53家医疗机构“合体”带来什么？
“下周，我们要去3家基层医疗机构挂牌。”5月19日，成都市第五人民医院院长助理赖发强介绍，成立于2014年的“城西医疗联合体”马上又要扩容了。
2014年3月，成都市第五人民医院牵头成立了“城西医疗联合体”。发展至今，已先后有53家医疗机构加入，其中既有区市县中心医院，又有乡镇公立卫生院；既有二级以上专科医院，又有社区卫生服务中心。
两年实践，不断扩容的背后，是“医联体”带来的双赢局面。
在更大范围内吸引病患
成都市第五人民医院，处在位于成都市二圈层的温江区，是成都市政府确定的成都西部区域医疗中心。2013年，医院花了大半年时间，对成都城西的医疗市场做了一次详尽的调研，调研结果让医院“压力山大”。
调研数据显示，2012年，温江区全年各类卫生机构总诊疗人数303.36万人次，成都市第五人民医院仅占23.53%。可以看出，成都市第五人民医院在温江医疗市场上并不占据绝对优势。“温江地区的医疗资源比较丰富，2013年我们调研时，温江全区公立医院就达到了11家，包括华西医院永宁分院、四川省人民医院托管的温江区人民医院等，我们面临的竞争压力很大。”赖发强说。
就在成都市第五人民医院思考对策的当下，卫生部首次提出了“医联体”概念。多方考量之下，成都市第五人民医院于2014年3月牵头成立了“城西医疗联合体”，“希望借此扩大医院在成都城西范围的影响力，在更大范围内吸引病患。”
加入“医联体”后，成都市第五人民医院根据各基层医疗机构需求，派出具体科室进行“一对一”帮扶，并对帮扶次数和质量进行把控。每隔一周的周五，成都市第五人民医院老年病科都会派出一位资历较深的医生，前往郫县三道堰镇公立卫生院进行帮扶，包括坐诊、查房、疑难危重病人会诊、开展业务讲座等。
赖发强介绍，这一“医联体”被认定为“松散型”，成员单位之间并不涉及具体人事调动，“我们不给基层医疗机构造成任何负担，交通和餐饮产生的费用，我们都会进行补贴。”
基层门诊平均增长27.1%
这一场并不涉及“费用”的“联合”，有一定风险：付出的是看得见的优质医疗资源和成本，期待的却是医院在更大范围内的品牌影响力、在各项医疗数据上的提升等“看不见”的收获。“没有人能保证一定能成功。”赖发强说。
两年的时间过去了，几个关键数据的增长，让当初的担忧渐渐消失。数据统计，2015年，“城西医疗联合体”成员单位转入成都市第五人民医院的病人总数为1954人，较成立初期增长285.14%。同时，温江区域外病人占比由成立前的 42%增加到目前的51.49%。
赖发强更看重后者。“这一部分，主要是疑难杂症病人的增长。对于我们这样一家三甲综合医院来说，病人收治逐步由常见病人为主转向疑难病症为主，这是一个良性发展方向，也更符合国家提倡的分级诊疗宗旨。”
作为“医联体”的另一重要角色，基层医疗机构又收获了什么？
门诊人次、住院人次以及医院业务收入这3个数据，是评价一家医院机构经营现状的最关键指标。在“城西医疗联合体”成立一周年后，成都市第五人民医院做了一个数据对比分析：2014年4月—2015年2月，除成都市第五人民医院外，52家医联体单位业务收入平均增长31.4%，门诊人次平均增长27.1%，住院人次平均增长14.5%。
加入“城西医疗联合体”后，因为有了成都市第五人民医院“一对一”帮扶，崇州市怀远镇卫生院建起了中医康复科，推广推拿、理疗等技术。“平均每月出院的病人有20个，一年下来光中医康复科就有200余名出院病人。”崇州市怀远镇卫生院院长陈翔认为，成都市第五人民医院提供的免费医务人员培训也是基层医疗机构最需要的，“‘输血式’的帮扶才是可持续的。”（记者 蒋君芳）
医联体
是指区域医疗联合体，是将同一个区域内的医疗资源整合在一起，通常由一个区域内的三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成的一个医疗联合体。目的是为了解决百姓看病难的问题，发烧感冒的就不用再挤进三级医院，在小医院也能解决，解决看病难的问题。实现了人民满意、政府满意、职工满意的预期目标。
医联体要“持久”还需完善激励机制
“大医院门庭若市，小医院门可罗雀。”这是对医疗资源配置不均衡的鲜明刻画。
医联体，无疑承担着资源“二次分配”的重任——通过大型公立医院和基层医疗机构“抱团”，前者派出技术骨干到基层坐诊、指导，从而“强壮”基层医疗机构；同时通过双向转诊，让部分病患转到基层卫生机构接受康复治疗，缓解大型医院的就诊压力。
从成德绵三地的实践来看，医联体初步实现了预期目标：基层医疗机构业务水平得到提升，就诊率也大幅增长。
但这种合作中，大型医院往往扮演“输血者”的角色，而基层卫生机构则是单纯的受益方。双方利益不对等，稳定可持续的良性循环就无从谈起。
笔者以为，医联体要持久发挥作用，还必须解决一个问题——建立起合理的内部激励机制。
首先，从大型医院的角度来看，这种合作并不划算。因为提升基层医疗服务能力、改变病患就诊习惯都是漫长的工作，这意味着很长一段时间内，基层在减轻大型医院就诊压力方面贡献并不明显，而对应的，却是需要长期派出骨干医生，这必然影响正常的诊疗服务。事实上，部分大型医院确实对合作兴趣不高。
其次，从骨干医生的角度来看，到基层坐诊的动力并不算充分。因为基层的诊疗标准、就诊人次远不如大型医院，只有大型医院发放的交通等补贴，经济上不划算。而基层医疗卫生机构虽然从中获益，但限于实力不足，补贴力度也很微弱。为调动骨干医生的积极性，一些大型医院只能从经济之外给予“撬动”，例如，到基层出诊被视为“走基层”，在晋升职称时将获得一定照顾。
因此，要让医联体发挥长期作用，必须要建立起合理的内部激励机制。这既包括大型医院内部，也包括基层医疗机构与大型医院之间——后者更为关键，因为不论水平高低，医联体内部并不存在领导与被领导关系，而仅是业务合作关系。
此外，医联体内部还需要建立统一的内部信息系统，让双方共享病患的健康档案、更便利的转诊、更优惠的享受报销政策等，从而增强医联体内部的“黏度”，为更深层的合作打下基础。
只有双方互利共赢，“医联体”才能真正“联”起来。（祖明远）
责任编辑：
白婉苹
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