四川省卫生健康委员会

关于印发《四川省医疗机构、医务人员、

医疗行为责任追究办法》的通知

川卫规〔2021〕2号

各市（州）卫生健康委、科学城卫生健康委，国家委在川医疗机构，委（局）有关直属单位：

为进一步加强医疗机构、医务人员、医疗行为信息化监管结果运用，落实医疗机构自我监管主体责任，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障人民群众健康权益，我委组织对《四川省医疗机构、医务人员、医疗行为责任追究办法（试行）》进行了修订，形成《四川省医疗机构、医务人员、医疗行为责任追究办法》，现印发你们，请遵照执行。

四川省卫生健康委员会

2021年10月9日

四川省医疗机构、医务人员、医疗行为

责任追究办法

第一章 总  则

第一条 为加强医疗机构、医务人员、医疗行为信息化监管（以下简称：医疗“三监管”）结果运用，规范医疗服务行为，提高医疗质量，保障患者安全，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》等法律法规和相关规定，制定本办法。

第二条 在医疗“三监管”工作中发现医疗机构、医务人员违反卫生健康相关法律法规、行政规章制度、技术操作规范，出现不合法、不合理的医疗行为或相关指标不达标的，依照本办法的规定予以责任追究。

第三条 各级卫生健康主管部门（含中医药管理部门，下同）按照分级管理原则负责相应机构和人员的责任追究工作。

医疗机构负责落实对本单位医务人员的责任追究，承担自我监管的主体责任。

第四条 责任追究坚持实事求是、客观公正原则，做到追究与责任相适应，教育与处罚相结合。

第五条 本办法根据监管指标的等级分类进行责任追究。

监管指标根据性质和要求分为三级，一级指标为核心指标，通过数据分析，筛查疑似线索进行个案查处，促进医疗行为合法合规合理；二级指标为重点指标，通过统计分析和结果展示，提醒医疗机构和卫生健康主管部门关注，必要时采取措施进行干预；三级指标为一般指标，通过统计分析和结果展示，供医疗机构和卫生健康主管部门决策参考。

第二章 责任追究的种类、范围及方式

第六条 根据监管结果和相关法律规定，责任追究方式主要有行政处罚、行政处理、院内处理。

第七条 行政处罚是指卫生健康主管部门对医疗机构、医务人员的违法行为作出处罚决定，行政处罚依法实施。

第八条 行政处理是指卫生健康主管部门对医疗机构的处理，包括不良执业行为记分、约谈负责人、通报、取消机构当年评先评优资格、与等级评审挂钩等。

第九条 院内处理是指医疗机构对医务人员的处理，包括提醒谈话、扣减当月奖励性绩效工资、院内通报、不良执业行为记分、取消评先评优资格、暂停处方权、离岗培训、不予聘任高一级专业技术职务任职资格、降低一个岗位等级聘任等。

第十条 对医疗机构、医务人员的行政处罚按照法定程序实施。

第十一条 对医疗机构的行政处理，由卫生健康主管部门作出认定意见并实施。

对医务人员的院内处理，由卫生健康主管部门或医疗机构作出事实认定，医疗机构根据本办法规定和内部管理制度自行实施。医疗机构要成立或确定院内职能部门负责本单位的责任追究工作。

医疗机构、医务人员的行为按照相关规定应给予不良执业行为记分的，按有关规定执行。

第十二条 医疗机构及医务人员主动发现并及时纠正问题，未造成损害或者未造成不良影响的，应当从轻、减轻或者免予责任追究；医疗行为存在重大过错，造成严重后果或造成不良影响的，从重予以责任追究。

第十三条 医疗机构、医务人员的行为，违反法律法规及本办法规定应当追究责任的，必须查明事实；事实不清的，不得作出认定意见。

第十四条 卫生健康主管部门和医疗机构根据认定意见作出责任追究决定之前，应当告知当事人作出责任追究决定的事实、理由及依据，并告知当事人享有的权利。

第十五条 当事人有权进行陈述和申诉。作出责任追究决定的部门必须充分听取当事人的意见，对当事人提出的事实、理由和证据，应当进行复核；当事人提出的事实和理由成立的，作出责任追究决定的部门应当采纳。

第十六条 医疗机构受到行政处罚的，取消当年评先评优资格；当年受到两次以上行政处罚的，对机构负责人进行约谈。

医务人员受到行政处罚的，自受到行政处罚之日起，取消1年内评先评优资格，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号；当年受到两次以上行政处罚的，视情节1—2年内不予受理申报考评、聘任高一级专业技术职务任职资格；受到暂停执业处罚的，降低一个岗位等级聘任1—3年。

作出行政处罚决定的卫生健康主管部门应当将医疗机构、医务人员被处罚信息纳入信用档案管理，作为信用等级管理评价、评分的重要参考指标，并按要求推送至信用中国（四川）平台，及时公示相关行政处罚信息，接受社会监督。

第十七条 医务人员有下列一级指标不合理情形之一的，由医疗机构结合具体情形，可对责任医务人员提醒谈话、扣减奖励性绩效工资：

（一）不合理收费；

（二）不合理药品使用；

（三）不合理耗材使用；

（四）不合理检验检查；

（五）不合理诊疗行为；

（六）不规范医疗文书；

（七）卫生健康主管部门确定的其他相关指标。

当年累计出现上述行为3次以上的，医疗机构对责任医务人员可采取院内通报批评，1年内不得评先评优，不得推荐评选各类专家、人才及荣誉称号和申报考评、聘任高一级专业技术职务任职资格，并可暂停医师处方权、离岗接受培训1—3个月。

第十八条 一个监管周期内同一科室出现第十七条所列行为3次以上的，或当年累计出现5次以上的，医疗机构应对科室负责人进行提醒谈话，并可扣减奖励性绩效工资。

第十九条 医疗机构出现第十七条情形之一的，卫生健康主管部门应当责令医疗机构限期改正；有本办法第十二条规定从重情节的，应当对机构负责人进行约谈，取消当年评先评优资格。

第二十条 医疗机构出现下列二级指标不达标的，由卫生健康主管部门提醒医疗机构采取措施进行干预、改正；任意3项指标年平均值不达标的，对机构负责人进行约谈：

（一）低风险组病例死亡率不达标的；

（二）抗菌药物使用强度（DDDs）不达标的；

（三）手术患者并发症发生率不达标的；

（四）I类切口手术部位感染率不达标的；

（五）重点病种（重点手术）住院死亡率不达标的；

（六）卫生健康主管部门确定的其他相关指标。

第二十一条 医疗机构出现下列二级指标不达标的，由卫生健康主管部门提醒医疗机构采取措施进行干预、改正；任意5项指标年平均值不达标的，对机构负责人进行约谈：

（一）31天非计划再入院率不达标的；

（二）DRG时间消耗指数不达标的；

（三）CT检查阳性率不达标的；

（四）MRI检查阳性率不达标的；

（五）住院患者抗菌药物使用率不达标的；

（六）门急诊患者抗菌药物处方率不达标的；

（七）重点监控高值医用耗材收入占比不达标的；

（八）卫生健康主管部门确定的其他相关指标。

第二十二条 医疗机构有下列二级指标不达标的，由卫生健康主管部门提醒医疗机构采取措施进行干预、改正：

（一）年度双向转诊率不达标的；

（二）年度门诊普通号源预约挂号率不达标的；

（三）门诊患者使用中医非药物疗法比例不达标的；

（四）开展中医医疗技术项目数不达标的；

（五）门诊中药处方比例不达标的；

（六）门诊散装中药饮片和小包装中药饮片处方比例不达标的；

（七）出院患者中药饮片使用率不达标的；

（八）卫生健康主管部门确定的其他相关指标。

第二十三条 医疗机构医护比、床护比、医师日均担负门急诊人次数、医师日均担负住院床日数、DRGs组数、病例组合指数CMI(RW构成）、实施临床路径管理病例占比、中医优势病种比例等三级指标年度不达标的，由卫生健康主管部门通报医疗机构作为决策时参考。

第二十四条 医疗机构有下列情形之一的，由卫生健康主管部门责令限期改正；当年累计出现3次以上下列情形的，约谈机构负责人：

（一）未按要求接入监管平台，并保证信息畅通的；

（二）未报、漏报、虚报、迟报、篡改监管平台采集信息的；

（三）上报数据质量不符合要求经限期整改仍未达到要求的。

医疗机构存在伪造、篡改统计资料等违反《中华人民共和国统计法》相关规定的行为，移交统计部门依法处理。

第二十五条 医疗机构负责人当年被约谈2次的，医疗机构当年不得评先评优；医疗机构负责人当年被约谈3次以上的，由卫生健康主管部门进行通报。

第三章 责任追究实施程序

第二十六条 医疗机构、医务人员涉嫌违反卫生健康相关法律法规应给予行政处罚的，由各级卫生健康主管部门及监督机构按照行政处罚程序办理或移交同级人民政府综合行政执法部门办理。

第二十七条 对一级指标疑似问题线索，分别由各医疗机构开展自查认定、各级卫生健康主管部门依职责进行抽查核实。自查认定结果与调查核实结论存在争议的、线索反映问题较复杂的，由发现疑似问题线索的卫生健康主管部门组织专家进行裁定判决并作出初步认定意见。

第二十八条 对一级指标由医疗机构自查认定存在问题的，由医疗机构依据本办法自行实施责任追究和整改落实。相关自查认定情况于7个工作日内反馈相关卫生健康主管部门，并于完成整改后及时报送落实情况。

第二十九条 对一级指标由卫生健康主管部门组织专家进行裁定判决认定为不合理问题的，由作出认定结论的卫生健康主管部门将不合理问题告知医疗机构。

医疗机构及医务人员对卫生健康主管部门认定结论不服的，可由医疗机构在收到不合理问题认定通知之日起7个工作日内向作出认定结论的卫生健康主管部门提出书面申诉；接受申诉的卫生健康主管部门应当认真组织复核，情节复杂的，可当面陈述，并在30日内作出复核决定。

第三十条 对最终认定存在不合理问题的，卫生健康主管部门应下达责任追究通知。医疗机构应当将整改落实和责任追究情况及时报送卫生健康主管部门。

第三十一条 医疗机构在医疗“三监管”实施过程中，未按要求提交疑似线索证明材料的，由卫生健康主管部门责令限期提供；逾期不提供的，涉及的问题线索直接判定为不合理。

第三十二条 医务人员涉嫌违法违纪，应给予行政处分的，由具有干部人事管理权限的部门按照程序处理；不属于卫生健康主管部门职责的移送相关部门处理。

第三十三条 各级卫生健康主管部门应对医疗机构责任追究落实情况进行监督检查，对拒不落实责任追究或落实不到位的，约谈医疗机构负责人。

第四章 附  则

第三十四条 本办法所称“以上”包括本数，对照指标对数据信息分析核查一次为一个“监管周期”，一个监管周期同一指标认定有问题记为“一次”（含一人同一指标多例和多人同一指标多例），“当年”指一个自然年度，“一年内”指作出责任追究决定之日起的一年内。本办法中的“不合理”由各级卫生健康主管部门组织专家依据法律法规规章和诊疗规范分析认定。“不达标”包括指标未达到标值规定或无标值规定按相应分析规则作为问题筛出两种情况。

第三十五条 各市（州）卫生健康主管部门、医疗机构可根据实际，增加监管指标，并制定相应的责任追究办法。本办法中的指标及相关解释另行发文。

第三十六条 本办法由四川省卫生健康委员会负责解释。

第三十七条 本办法自2021年11月11日起施行，有效期五年。