四川省卫生健康委员会

关于印发《四川省医院评审实施办法》

的通知

川卫规〔2022〕2号

各市（州）卫生健康委、科学城卫生健康委，国家委在川医疗机构，委直属医疗机构，省医疗卫生服务指导中心、省卫生健康信息中心：

为有序推进医院评审工作，促进医院高质量发展，我委制定了《四川省医院评审实施办法》，经2022年第5次委务会审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

省卫生健康委医政医管处联系人：李科电话：028-86136360

四川省卫生健康委员会

2022年7月8日

四川省医院评审实施办法

第一章 总  则

第一条 为建立健全医院评审制度，加强对医院的监督管理，深化医院内涵建设，促进医院高质量发展，根据《医疗机构管理条例》《医院评审暂行办法》《三级医院评审标准（2020年版》以及相关规章、规范性文件，结合实际制定本办法。

第二条 医院评审是指医院按照本办法要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并接受卫生健康主管部门对其规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定医院等级的过程。

第三条 本办法适用于四川省各级各类医院，不含军队医院和中医、中西医结合医院以及民族医医院。

资源重组后实施一体化管理、同一法人的院区或分支机构作为总院的组成部分共同参加评审，医共体除外。

达到优质服务基层行推荐标准或创建为社区医院的乡镇卫生院、社区卫生服务中心，符合当地医疗机构设置规划、医疗服务能力等相关条件的，可参加二级医院评审。

第四条 医院评审应坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、纪律严明的原则，贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效等开展全面评价，体现以人民健康为中心的理念。

第五条 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查，原则上评审周期为4年。

周期性评审是指卫生健康主管部门在评审期届满时对医院进行的综合评审，分为现有等次复审与新晋等次评审。

不定期重点检查是指卫生健康主管部门在评审周期内适时对医院相关工作进行的检查，主要包括公立医院绩效考核、大型医院巡查、医院安全秩序管理、检查检验结果互认、专项审计、随机抽查、信息化监管等内容。

第六条 评审按照国务院卫生健康主管部门统一制定的评审标准实施，分为前置要求审核、医疗服务能力与质量安全监测数据审核和现场检查三部分。

第二章 评审权限与组织机构

第七条 四川省医院等级分为三级四等，即三级甲等、三级乙等、二级甲等、二级乙等和一级医院。一级医院不进行评审，不分等次，由执业登记机关根据医疗机构基本标准设置。

第八条 省级卫生健康主管部门负责组织全省三级医院评审工作和国家委在川、委直属医院评审工作；市（州）卫生健康主管部门负责组织辖区内二级医院评审工作；县（市、区）卫生健康主管部门负责辖区内一级医院的设置工作，设置结果报市（州）卫生健康主管部门备案。

第九条 市级以上卫生健康主管部门应成立医院评审委员会（以下简称“评审委员会”），主要负责医院评审的组织领导、结果审议及监督管理等工作。评审委员会主任由同级卫生健康主管部门主要领导或分管领导兼任，委员主要由卫生健康行政管理、医院管理、专业技术人员及相关行业专家、学者组成。

第十条 各级评审委员会下设办公室（以下简称“评审办”），在同级卫生健康主管部门领导下负责医院评审日常工作。

省级卫生健康主管部门评审委员会办公室（以下简称“省评审办”）设置在省卫生健康委员会医政医管处，省医疗卫生服务指导中心负责日常工作，主要承担以下工作：

（一）起草评审有关制度性文件、年度评审工作计划、工作总结等；

（二）协助组建和管理医院评审专家库；

（三）对医院提交的评审材料进行审核并提出初审意见；

（四）组织评审专家开展医院评审工作；

（五）提请召开评审委员会全体会议；

（六）建档保存评审周期内的相关材料；

（七）完成评审委员会交办的其他任务。

市（州）评审办相关职责可参照省评审办职责。

第十一条 四川省卫生健康信息中心配合各级卫生健康主管部门和评审办，做好等级评审日常数据监测信息化建设与技术支撑，主要承担以下工作：

（一）医院等级评审数据采集信息化建设与维护；

（二）监测数据采集、质控与指导；

（三）监测数据的建模、分析，形成分析评估报告。

第十二条 省级卫生健康主管部门按照“择优入库、统筹兼顾、定期考核、动态管理”的原则，组建、管理省级医院评审专家库。评审专家库成员由医院管理、卫生信息统计、医疗、医技、院感、护理、药事、财务、后勤、行风建设等方面具有丰富工作经验的管理人员和专家组成，探索建立评审专家跨省域共享机制。评审专家库管理实施细则由省级卫生健康主管部门另行制定。

市级卫生健康主管部门组建、管理本级评审专家库，根据评审需求，可向省评审办申请调派评审专家参与评审工作。

第十三条 评审专家与参评医院存在利益关系或其他可能影响公正情形的，评审专家与参评医院应主动向评审办申请回避。

评审期间，评审专家原则上不得请假，不承担原单位工作，不得向任何单位、个人透露评审情况，确因特殊情况需离开评审工作岗位的，经评审组长同意后，由评审办报卫生健康主管部门批准。

第三章 评审申请与受理

第十四条 医院申请评审，应当按照国家医院评审标准及四川省医院评审标准实施细则开展不少于6个月的自评。

第十五条 新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审；医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后的级别申请首次评审；医院类别发生变更的，原则上应当在变更后执业满3年方可按照变更后的类别申请首次评审。

第十六条 医院应在评审周期届满前1年，向有评审权的卫生健康主管部门提出复审申请。

评审期满未申请复审的，具有评审权的卫生健康主管部门应当以正式通知形式要求其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。放弃评审申请的，等次认定为未定等。未定等的医院重新申请评审的不超过原等级。

第十七条 有评审权的卫生健康主管部门按照医院评审标准及相应实施细则，向有关部门和社会公开征询参评医院在评审周期内是否发生前置要求的情形，征询公示时间不少于7个工作日。

申报三级医院评审的，由市（州）卫生健康主管部门按上述要求征询后，于每年12月31日前，向省级卫生健康主管部门提交以下申请材料：

（一）辖区内申请参加下一年度医院评审的请示（附审核合格医院名册）；

（二）评审周期内是否发生前置要求的情形的初审意见；

（三）评审周期内地方政府或卫生健康主管部门要求的其他审核意见。

申报二级医院评审的，可参照三级医院申报流程。

第十八条 卫生健康主管部门应当在每年3月31日前结合本地区实际和申请评审的医院数量等情况，制订年度评审计划。

第十九条 纳入评审计划的医院按照有评审权的卫生健康主管部门要求，在规定时间内登录“四川政务服务网”，填报以下材料：

（一）医院评审申报书、自评报告；

（二）医院接受不定期重点检查及整改情况一览表；

（三）医院变更级别或类别满三年的证明材料；

（四）其他相关材料。

第二十条 评审办应对医院通过四川政务服务网提交的材料进行审核。对材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，评审办应当在5个工作日内告知医院需要补正的材料及提交期限；材料齐全且符合要求的应当报有评审权的卫生健康主管部门审定。

第二十一条 经查证参评医院在评审周期内发生前置要求一项及以上情形的，有评审权的卫生健康主管部门应当做出延期一年评审的书面决定。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。对前置要求审核合格的参评医院，有评审权的卫生健康主管部门应予受理评审申请，并向医院发出评审通知，明确评审时间和日程安排。

第四章 评审的实施

第二十二条 评审办根据评审日程，从医院评审专家库中随机抽取专家组建评审专家组。

第二十三条 评审专家组在规定时间内依次开展医疗服务能力与质量安全监测数据评审和现场检查，任意一个部分评审“不合格”，报有评审权的卫生健康主管部门后，评审结束。

第二十四条 现场检查时，当地卫生健康主管部门应当从人大代表、政协委员以及社会各界各行业中有代表性的人员中推荐1名群众代表，作为社会监督员参与评审工作。

第二十五条 评审结束后，评审专家组应当在7个工作日内完成评审工作报告，经评审专家组成员逐一签字确认后交评审办。评审办应当对评审工作报告内容完整性、规范性等进行审核，审核无误后报有评审权的卫生健康主管部门。

第二十六条 评审委员会应召开全体会议审议并表决，表决时应有半数以上委员到会，赞成人数超过应到会委员的半数为通过。对评审未达到合格标准的医院，不再进行表决。因特殊原因不能召开评审委员会全体会议时，经报请评审委员会主任同意后，可书面征求委员意见。

第二十七条 评审委员会全体会议应形成审议结论，并报有评审权的卫生健康主管部门。

第二十八条 有评审权的卫生健康主管部门收到评审委员会提交的审议结论后，作出评审结论并主动公示，公示时间为5个工作日。公示结果有异议的，由有评审权的卫生健康主管部门组织调查核实后，重新作出评审结论；公示结果不影响评审结论的，报党组（党委）会审议通过后，正式发文予以确认，并向社会公告。

第五章 评审结论

第二十九条 医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。

评审采取不计总分、第二、三部分相结合的方式，判定相应等次。评审结论为甲等的，第二部分得分率不低于85%且第三部分得分率不低于90%；评审结论为乙等的，第二、三部分得分率均不低于80%。民族自治地区医院第二、三部分合格标准各降低十个百分点。医院第二、三部分得分均超过申请等次，评审结论以申请等次为准。

第三十条 对评审结论不合格的医院，由有评审权的卫生健康主管部门下达整改通知书，给予“黄牌”警告，整改期为1年。

医院应当于整改期满后5个工作日内，向有评审权的卫生健康主管部门申请再次评审。再次评审结论分为乙等或者不合格。

第三十一条 医院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，有评审权的卫生健康主管部门应当直接判定再次评审结论为不合格。再次评审仍不合格的予以“红牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。

第三十二条 卫生健康主管部门作出不合格评审结论前，应当告知医院有要求听证的权利；医院在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生健康主管部门应当在15个工作日内组织听证。

卫生健康主管部门应当结合听证情况组织调查核实，作出有关评审结论的决定。

第三十三条 卫生健康主管部门在作出不合格评审结论时，应当说明理由和依据，并告知医院享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

第三十四条 有评审权的卫生健康主管部门颁发按照国家卫生健康主管部门统一格式要求制作的等级标识。

等级标识的有效期与评审周期相同。等级标识有效期满后，医院不得继续使用该等级标识。

第三十五条 医院在等级标识有效期内有下列情形之一的，应当及时向有评审权的卫生健康主管部门书面报告，由卫生健康主管部门审核现有等次是否继续有效：

（一）因医院地址、所有制形式等事项改变而变更登记的；

（二）医院出现合并、联合、重组，或所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的；

（三）发生其他可能影响医院规模、服务能力、服务水平的情形的。

卫生健康主管部门审核现有等次有效的，保持医院现有等次不变；卫生健康主管部门审核现有等次无效的，通知医院提前申请评审。

第六章 监督管理

第三十六条 下级卫生健康主管部门按照评审权限于每年2月底前将上年度评审结果报上级卫生健康主管部门备案。

第三十七条 各级卫生健康主管部门应当加强对同级评审办、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面的审查、监督和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

第三十八条 省级卫生健康主管部门在审核过程中发现各市（州）对前置要求材料存在审核不严、错报、弄虚作假，或各市（州）每年纳入省级评审计划的三级医院评审结论“不合格”率达50%及以上的，取消该市（州）卫生健康主管部门下一年度评先评优资格，并抄送其同级人民政府。

第三十九条 各级卫生健康主管部门应当及时纠正违反规定、干预正常评审工作的行为；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交相关部门依法处理。

第四十条 医院在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审。

（一）该医院拟被行政处罚尚未结案的，或有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；

（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的；

（三）发生重大涉稳事件、安全生产事故、重大医疗纠纷或其他不可抗力原因致现场评审工作无法完成的；

（四）同级或上级卫生健康主管部门规定的其它情形。

中止情形排除后，应立即启动评审程序。

第四十一条 医院评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，直接判定评审结论为“不合格”。

（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；

（二）有群众来信、来访反映医院在评审周期内存在重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；

（三）在评审过程中存在向评审专家赠送礼品、礼金、有价证券或购物卡等行为经查证属实的；

（四）发现医疗服务能力与质量安全监测数据弄虚作假5项以上的；

（五）同级或上级卫生健康主管部门规定的其他情形。

医院因以上情形被终止评审而导致评审结论“不合格”的，属于现有等次复审的视情节轻重给予降低等次等处理，属于新晋等次的医院2年内不受理评审申请。

第四十二条 医院在等级有效期内出现下列情形之一的，有评审权的卫生健康主管部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，收回标识，并通报相关部门。

（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷；

（二）拒不配合评审工作的；

（三）未按规定报告医院变更有关事项或申请提前评审的；

（四）经查实在接受评审过程中,存在本办法第四十一条规定情形的；

（五）省级卫生健康主管部门规定的其他情形。

第四十三条 各级卫生健康主管部门应当主动公布医院评审结果，接受社会监督。

第四十四条 参评医院在评审期间有违法违规行为的，应按照违法违规行为性质，依法依规进行相应处理。

第七章 附  则

第四十五条 本办法由四川省卫生健康主管部门负责解释。

第四十六条 本办法自2022年8月11日起施行，有效期5年。《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》（川卫发〔2017〕140号）同时废止。