四川省医疗保障局

四川省财政厅

四川省卫生健康委员会

关于省本级开展基本医疗保险

区域点数法总额预算和按疾病诊断相关

分组（DRG）付费工作的实施意见

川医保规〔2021〕11号

省本级各定点医疗机构：

为贯彻落实国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）和省人民政府办公厅《关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（川办函〔2018〕2号），充分发挥医保支付方式改革引导医疗资源配置的杠杆作用，进一步调节医疗服务行为，有效控制医疗费用不合理增长，更好地保障参保人员的医疗待遇。现对省本级开展基本医疗保险区域点数法总额预算和按疾病诊断相关分组（DRG）付费工作提出如下实施意见。

一、总体要求

（一）指导思想。

坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，持续推进省本级医保支付方式改革，逐步实现在区域总额控制下，对省本级定点医疗机构基本医疗保险住院医疗服务开展以DRG为主的点数付费。完善风险共担和补偿机制，形成以质量为导向的激励约束机制，激发医疗机构规范医疗服务行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源合理配置，充分保障参保人员基本医疗需求，减轻医疗负担，确保医保制度可持续发展。

（二）基本原则。

以收定支，总额控制。坚持以医保基金预算管理为基础，合理优化基金支出结构，科学制定年度医保基金总额支付，实现区域总额控制代替具体医疗机构总额控制，在总额控制基础上开展以DRG为主的点数付费。探索建立健全激励和风险分担机制，提升基金使用效率。

合理分组，点数付费。省本级点数付费统一执行国家颁布的疾病分类、手术操作、诊疗项目、药品分类、医用耗材编码、病案首页等标准。合理制定省本级DRG分组方案和床日付费标准，根据医疗费用情况确定病例点数，采用点数法进行费用清算拨付。

协商透明，奖优罚劣。实行分组原则、病组目录、付费制度等全公开，巩固与医疗机构的协商谈判机制。细化医疗服务质量评价分析指标，建立考核奖罚点数管理机制，促进医疗资源合理配置。

（三）实施范围。

2021年起，对省本级基本医疗保险参保人员在省本级定点医疗机构实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分实施点数付费。参保人员基本医疗保险待遇按照参保地基本医疗保险政策规定执行，不受医疗保障经办机构与定点医疗机构付费办法调整的影响。

二、实施步骤

（一）开展总额控制。

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，当年点数付费（包含DRG和床日点数付费）年度预算总额按照上年度点数付费年度清算总额（不含结余留用及因特殊情况临时追加的预算部分）和支出增长率确定并予以公示。当年点数付费年度预算总额=上年度点数付费年度清算总额×（1+前三年点数付费年度清算总额平均增长率）。制定点数付费年度预算总额充分考虑新冠疫情影响。

最高限额。当年统筹基金保费收入总额扣除当年结余（当年结余率为10%）和其他支付费用（包括支付的门诊特殊疾病、异地就医、特殊药品、生育津贴等费用），其余部分核定为当年点数付费最高支付限额。

预算调整。由于重大公共卫生事件、医保待遇政策调整等因素导致当年参保人员在省本级定点医疗机构实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分与点数付费年度预算总额差额巨大的，点数付费年度预算总额由省医保局会同财政厅等相关部门予以调整。

激励机制。建立激励和风险共担机制，当年参保人员在省本级定点医疗机构实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分和当年点数付费预算总额相比出现结余或超支的，在当年点数付费最高支付限额范围内由医疗机构和医保基金按一定比例留用或分担，留用（分担）比例由省医保局商财政厅同意另行制定。

（二）实施分组管理。

按照国家医疗保障局CHS-DRG分组方案，考虑疾病主诊断、手术操作、合并症与并发症等因素，根据省本级近三年历史费用数据，制定省本级DRG分组方案。

数据裁剪。为优化分组效能，按照统计学原理，考虑数据分布和其他外部影响因素，对特殊数据点进行裁剪后，以省本级近三年历史费用数据为主要依据合理确定病组次均住院费用。

病例分组。为提高DRG点数付费的科学性、精准性，按照统计学原理，结合分组结果效能评估，将病组划分为稳定病组和非稳定病组，根据病例费用情况将稳定病组内病例分为高倍率病例、低倍率病例和正常倍率病例，分类计算病例支付点数。

（三）执行点数付费。

住院病例原则上按省本级DRG分组方案确定所属病组，基于基准点数和调整系数进行点数付费。探索将精神类、康复类和住院天数超过60天等长期住院病例纳入床日点数付费，具体床日付费方案由省医保事务中心另行制定。

基准点数。遵循“临床特征相似，资源消耗相近”的原则，以历史费用数据计算出的每个病组相对所有病组次均费用的权重作为基准点数，综合反映各病组的疾病严重程度和资源消耗情况。病组基准点数=该病组次均住院费用÷所有病组次均住院费用×100。

调整系数。运用等级调整系数以平衡同一病组不同级别医疗机构之间的次均费用差异。为确保点数付费稳妥推进，以运行前三年为过渡期，逐步实现从医疗机构调整系数向等级调整系数平稳过渡，最终实现同级同病同治。

特病单议。为鼓励医疗机构收治疑难重症，避免推诿病人等情况，对稳定病组的高倍率病例、非稳定病组病例及无法入组病例实行特病单议，由省医保事务中心组织专家评审后确定相应点数。

点数计算。DRG分组、床日标准、基准点数和调整系数原则上每两年调整一次，由省医保事务中心与定点医疗机构谈判协商一致后报省医保局批准执行。具体病例点数计算公式如下：

1.某正常倍率病例点数＝该病组基准点数×医疗机构该病组调整系数；

2.某高倍率病例点数＝该病组基准点数×医疗机构该病组调整系数+该病例特病单议核准追加点数；

某病例特病单议核准追加点数=〔（该病例实际发生医疗费用－该病例不合理医疗费用）÷该病组次均住院费用－病组高倍率判定倍率〕×该病组基准点数

3.某低倍率病例点数＝该病组基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷该病组次均住院费用）；

4.某非稳定病组（或某无法入组）病例点数＝（该病例实际发生医疗费用－该病例不合理医疗费用）÷所有病组次均住院费用×100；

5.某病例床日点数=该医疗机构床日基准点数×病例住院天数。

（四）强化费用结算。

为确保医保基金支付时效，减轻医疗机构垫资压力，按照“按月预结、年度考核、年终清算”原则，进行月度预结和年终清算。

月度预结。根据点数付费相关规定，按月对定点医疗机构结算的省本级参保人员的住院医疗费用进行月度预结（预结比例不低于90%），并对分组情况进行公示。

年终清算。根据统筹基金实际运行情况，在当年点数付费最高支付限额范围内制定年终清算方案，对出院时间在当年1月1日至12月31日的省本级参保人员在省本级定点医疗机构发生的住院医疗费用进行清算，经省医保局审定后予以清算拨付，年度清算计算公式如下：

1.年度清算每点数费用=（年度实际发生的住院医疗总费用－年度实际发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分＋点数付费年度清算总额）÷所有医疗机构年度实得总点数；

2.某医疗机构年度清算拨付费用＝年度清算每点数费用×该医疗机构年度实得总点数－年度除统筹基金的其他医保基金支付费用－参保人员个人负担费用－月度预结累计拨付费用－年度智能审核扣款；

3.某家医疗机构年度实得总点数=该医疗机构年度应得总点数×该医疗机构年度考核清算系数。

某医疗机构年度统筹基金应拨付费用≤0时，该医疗机构年度统筹基金不予拨付。某医疗机构年度清算应拨付费用<月度预结累计拨付费用时，该医疗机构应将差额部分按规定退还至医保基金。

原则上以病例入组结果作为年终清算住院病例点数依据。若因历史病案数据、医疗机构等级调整、床日标准等问题对点数付费有异议的，定点医疗机构可在次年2月底前以书面形式反馈，省医保事务中心综合评估当年数据情况，对基准点数及调整系数等指标进行合理调整。

（五）完善配套措施。

根据点数付费特点，建立考核奖罚点数管理机制。根据各定点医疗机构的服务能力、服务质量、病案数据质量等情况综合评定，确定考核系数。明确相应的经办管理规范，完善价格、收费等管理政策。探索适度倾斜中医和基层医疗机构，支持新技术、危急重症、分级诊疗和医共体发展。具体配套措施由省医保事务中心另行制定。

三、监督管理

（一）转变监管思路。

各有关部门要强化监督、落实责任，探索与点数付费相结合的监管新方向，加快与DRG付费相适应的监管体系研究。加强风险防控，提高政策风险分析能力。建立月度风险预警制度，探索监管关口前移，实现事前、事中、事后全过程监管。

（二）完善协议管理。

完善定点医疗机构及医保医师协议管理，将点数付费管理规定、医保绩效考核和分配情况纳入医疗机构协议管理范围，明确双方权利义务。进一步规范医疗服务行为，对分解住院、升级诊断、病案首页填写不规范、提供医疗服务不足、推诿病患、提高自费比例等违规行为，纳入协议约定进行处理，保证医疗服务质量。

（三）建立监控系统。

探索建立医保大数据监管系统，基于对违规行为的大数据分析，健全医疗质量评价指标模型，提高医保大数据挖掘分析应用能力。建立与点数付费相适应的智能审核系统，增强疑难病案审查力度，不断完善智能审核知识体系。探索引入第三方专业服务，加强病例审查，坚决打击、查处升级诊断、分解服务过程等行为，切实提升医保智能监管水平。

四、工作要求

（一）加强领导，密切配合。

各参与部门要高度重视点数付费工作，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，做好经费保障。省医保事务中心要强化组织领导，作好实施细则的制定和解读工作，出台配套措施，加强督促指导。医疗机构要全力配合，深化临床路径管理和诊疗流程规范，加强病案质量管理，健全质量控制机制，确保与省医保事务中心信息系统互联互通。

（二）提高认识，转变观念。

各定点医疗机构要深化认识，转变思想，健全与点数付费相适应的内部管理制度，进一步优化住院费用结构，向合理方向转变，严格按照卫健行政部门规定的医疗服务质量要求合理收费、合理治疗。加强病案质量管理，打造专业病案管理技术团队，规范上传病案首页信息，真实反映病例治疗过程，杜绝低码高编等违规情况出现。

（三）深化交流，加强宣传。

结合点数付费政策特点，各参与部门要不断优化配套政策，引入社会力量多方参与，强化医疗服务行为监管，健全服务质量评价机制，定期开展付费工作效能评估。建立定期沟通机制，深化交流、密切配合，及时研判政策措施，总结梳理改革推进的成效和面临的困难。强化对点数付费改革工作的解读，加大宣传力度，为平稳有序推进支付方式改革营造良好的实施氛围。

本意见自公布之日起施行，有效期5年。2021年1月1日起至本意见施行前，省本级基本医疗保险参保人员在省本级定点医疗机构发生的住院医疗费用应由统筹基金支付部分适用本意见的规定。

四川省医疗保障局

四川省财政厅

四川省卫生健康委员会

2021年3月23日