四川省人民政府办公厅

关于加快发展商业健康保险的实施意见

川办发〔2015〕94号        2015年11月8日

各市（州）人民政府，省政府各部门、各直属机构，有关单位：

　　为贯彻落实《国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见》（国办发〔2014〕50号），促进我省商业健康保险持续健康发展，经省政府同意，现提出如下实施意见。

　　一、扩宽商业健康保险服务领域

　　（一）支持商业健康保险产品创新。鼓励商业保险机构加大产品创新力度，提供多样化、多层次的商业健康保险产品。大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医保之外的需求。加快发展失能收入损失保险、长期护理保险，开发满足老年人、残疾人等特定群体保障需求的各类产品，探索开发针对特需医疗服务需求、多元化多层次中医药服务需求、药品不良反应等新型保险产品。（责任单位：四川保监局、人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省老龄办、民政厅）

　　（二）发展商业保险健康管理服务。支持商业保险机构提供全过程健康管理服务。加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，满足人们多样化的健康管理需求。通过健康教育和预防保健等手段有效降低发病率，提升被保险人的健康水平。（责任单位：四川保监局、省卫生计生委）

　　（三）推动医疗执业保险发展。扩大医疗责任保险覆盖面，2017年底基本覆盖全省二级以上公立医疗机构。探索发展多种形式的医疗执业保险，支持医疗机构和医师个人购买医疗执业保险，加快发展医疗意外保险，完善我省医疗责任风险分担机制，降低医疗机构和医务人员执业风险。鼓励通过商业保险等方式提高医务人员的医疗、养老保障水平以及解决医疗职业伤害保障和损害赔偿问题。（责任单位：省卫生计生委、四川保监局、公安厅）

　　（四）支持健康产业创新发展。促进医药、医疗器械、医疗技术的创新发展，在商业健康保险的费用支付比例等方面给予倾斜支持。探索建立医药高新技术和创新型健康服务企业的风险分散和保险保障机制，帮助企业缓解发展中的融资难题，化解投融资和技术创新风险。支持商业保险机构参与健康服务业产业链整合，通过直接投资、股权投资、战略合作或设立产业投资基金等方式，设立医疗机构、养老社区、体检机构等，增加健康服务资源供给。（责任单位：省卫生计生委、科技厅、省政府金融办、四川保监局）

　　二、推动完善医疗保障服务体系

　　（一）全面推进并规范商业保险机构承办城乡居民大病保险。遵循“收支平衡、保本微利”原则，全面推进商业保险机构受托承办城乡居民大病保险，逐步提高城乡居民大病保险统筹层次。规范商业保险机构承办服务，科学制定招标评分标准，完善招投标程序，严格市场准入与退出标准，依法合规、公开公正地选择受托商业保险机构。明确结余率和盈利率控制标准，合理确定筹资标准和保障水平，实现大病保险健康可持续发展。不断优化理赔服务流程，依托医疗保险信息系统，为参保人提供“一站式”服务。建立健全独立核算、医疗费用控制等管理办法，支持商业保险机构发挥精算、风险管理等方面的专业优势，加强医疗费用管控，保障资金安全，增强抗风险能力。（责任单位：人力资源社会保障厅、省卫生计生委、财政厅、民政厅、四川保监局）

　　（二）稳步推进商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。加大政府购买服务力度，按照管办分开、政事分开要求，引入竞争机制，通过招标等方式，鼓励有资质的商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。规范经办服务协议，建立激励和约束相结合的评价机制。科学确定商业保险机构经办服务费用标准，建立与人力成本、物价涨跌等因素相挂钩的动态调整机制。（责任单位：四川保监局、省卫生计生委、省发展改革委、财政厅、人力资源社会保障厅）

　　（三）完善商业保险机构与医疗卫生机构合作机制。鼓励各类医疗机构与商业保险机构合作，成为商业保险机构定点医疗机构。鼓励商业保险机构发挥专业优势，引导医疗服务需求，加强医疗费用和风险管控，帮助缓解医患信息不对称和医患矛盾等问题，有效降低不合理的医疗费用支出。在开展城乡居民大病保险和各类医疗保险经办服务的地区，商业保险机构要积极配合医保管理部门加强对定点医疗机构的医疗费用管控，增强医保基金使用的科学性和合理性。支持商业保险机构探索运用股权投资、战略合作等方式参与公立医院改制。（责任单位：四川保监局、省卫生计生委、人力资源社会保障厅、财政厅）

　　三、提升管理和服务水平

　　（一）提升专业能力。引导商业保险机构加强健康保险管理和专业技术人才队伍建设，优化人员队伍结构，强化从业人员职业教育，持续提升专业能力。根据经办基本医疗保险和承办城乡居民大病保险的管理和服务要求，按照长期健康保险的经营标准，加强人员配备，着力提高医疗专业人员配备比例，提升专业经营和服务水平。（责任单位：四川保监局）

　　（二）提高服务质量。引导商业保险机构进一步做好参保群众就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，提供即时结算服务，与基本医保同步实现异地即时结算。在四川省商业健康保险服务平台试点的基础上，继续推动商业健康保险的“一站式”赔付。商业保险机构要运用现代技术手段，发挥机构网点优势，不断创新和丰富健康服务方式。加强行业服务评价体系建设，规范健康保险服务标准。（责任单位：四川保监局、省卫生计生委、人力资源社会保障厅）

　　（三）加强信息化建设。支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。支持商业保险机构加强健康保险信息系统建设，运用大数据、互联网等现代信息技术，提高对人口健康数据分析应用能力和业务智能处理水平。（责任单位：四川保监局、人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省政府金融办）

　　（四）加强监督管理。完善城乡居民大病保险和各类医疗保障经办服务的监管制度，建立健全多部门参与的协同监管机制，加强对商业保险机构的监督检查，依法查处违法违规行为，情节严重的取消经办资格，涉嫌构成犯罪的依法移送司法机关。保险监管机构要进一步完善监管制度体系，加大商业健康保险监督检查力度，规范商业健康保险市场秩序。加强行业自律，建立健全商业保险机构诚信记录制度，强化商业保险机构失信惩戒机制。完善商业健康保险信息公开渠道和机制，建立社会多方参与的监督制度。商业保险机构要主动接受和配合政府有关职能部门的监督，自觉接受社会监督。（责任单位：四川保监局、人力资源社会保障厅、省卫生计生委、民政厅、财政厅、省政府金融办）

　　四、保障措施

　　（一）加强组织领导和统筹协调。各市（州）、有关部门要提高认识，统筹谋划，将加快发展商业健康保险纳入深化医药卫生体制改革和促进健康服务业发展的总体部署。在省深化医药卫生体制改革领导小组的统筹协调下，加强沟通和配合，完善政策，创新机制，协调解决商业健康保险发展中的重大问题。省直有关部门和各市（州）人民政府要认真贯彻落实本实施意见，积极促进商业健康保险持续健康发展。〔责任单位：各市（州）人民政府、人力资源社会保障厅、省卫生计生委、省政府金融办、四川保监局〕

　　（二）完善落实支持政策。按照国家统一部署，落实企业为职工支付的补充医疗保险费有关企业所得税政策、个人购买符合规定的商业健康保险个人所得税优惠政策。鼓励社会资本投资设立专业健康保险公司，支持在川设立健康保险分支机构。各地要统筹考虑健康服务业发展需要，扩大健康服务业用地供给，支持利用存量房产和原有土地保障具有社会公益性的商业健康保险用地。（责任单位：财政厅、省国税局、省地税局、省政府金融办、省发展改革委、省投资促进局、国土资源厅、四川保监局）

　　（三）加大宣传力度。充分利用电视、报纸、网络等媒体广泛宣传健康保险知识，增强人民群众的健康保险意识。以商业保险满足人民群众非基本医疗卫生服务需求为重点，加大宣传力度，积极推广成功经验。（责任单位：四川保监局、省政府金融办、人力资源社会保障厅、省卫生计生委）