【雅安】雅安市医保局系统治理针对困难群众的诱导就医

    雅安市医保局建立健全针对诱导就医的打击机制，铲除滋生欺诈骗保的“土壤，有力维护了参保人的合法权益。

一、跟进分析诱导就医欺诈骗保演变趋势。高度关注统筹区内出现的主要针对困难群众的诱导就医现象，及时分析跟进统筹区内诱导就医现象特点。通过医保智能审核、智能监控信息系统，全面筛查住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、集中供养五保户、老年病轻症患者住院结算情况，坚持全面覆盖，加以系统治理，持续构筑打击诱导就医欺诈骗保高压态势。

二、结合实际建立健全诱导就医打击机制。一是明确定义七大类行为为诱导就医。擅自减免普通门诊、特殊疾病门诊、住院起付标准或进行医保结算后由个人负担的费用；返还现金、储值卡、购物卡等；提供免费食宿、免费接送等；赠送免费健康检查或治疗；通过回扣、医托、虚假宣传等手段招揽或推介参保患者；委派人员或通过中介人批量组织参保人员就医；其他诱导就医的行为。二是率先将诱导就医纳入医保协议管理。将上述七大类诱导就医的行为纳入医保协议管理内容，并明确规定诱导就医是违反医保协议的行为，用协议加以约束，确保依法监管。截至目前，全市共暂停定点医疗机构服务协议及主动退出协议管理4家。三是切实加强对诱导就医的打击力度。定点医疗机构不得向医保经办机构申报诱导参保人就医所发生的医疗费用；各医保经办机构如发现定点医疗机构存在诱导就医的，不得拨付相关申报费用；已经拨付了的，由医保部门责令退回医保基金；对定点医疗机构存在的诱导就医行为情节严重的，取消医保服务资格；涉嫌违法的，移送相关部门处理。

三、严肃依法查处诱导就医确保机制落实。一是日常巡查与专项检查相结合。将打击诱导就医列入常态化监管内容，加强日常巡查和日常审核，确保威慑常在。雅安市自打击诱导就医行动开展以来，每年对全市定点医院轮检一遍，查处涉及诱导就医的定点医院5家，历年共追回基本医疗保险基金745万元。二是凝聚多方监管合力。建立举报奖励制度，向全社会公布举报渠道，将诱导就医置于社会监督之下，方便迅速反应准确查处；建立协同联动机制，加强与卫生健康、民政、食药监、工商、公安、审计等相关部门沟通联动，形成监管合力，有效提高监管效率。截至目前，共发现涉嫌骗取医保基金定点医院4家，已依法移送司法机关立案查处。三是坚持规范查处。统筹利用全市各级医保部门监管力量，采取交叉互查等方式，对可疑线索开展现场核查、病历审查、走访调查、突击检查，实现监督检查全覆盖无死角。主要通过随访患者与检查会计记录相结合，查实诱导就医；通过走访参保患者，取得诱导就医言证；组织检查会计资料，取得减免书证，锁定诱导事实，确保打击机制得到落实。