四川省医疗保障局关于政协四川省第十三届委员会第一次会议第1291号提案的复函 

廖健委员：

您提出的“关于医保自付费用高的几点建议”收悉，经研究，现答复如下：

一、统筹发挥三重制度综合保障功能。我省按照国家统一部署建立健全多层次医疗保障制度体系，通过充分发挥基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度功能，梯次减轻包括老年人在内的参保群众医疗费用负担。一是基本医保坚持公平普惠。目前农村居民可以参加居民医保，其政策范围内住院费用支付比例超过70%，最高支付限额达到所在统筹地区居民人均可支配收入的6倍左右。二是大病保险进一步减负。各统筹地区通过城乡居民大病保险等补充保险措施，对于符合条件的大病患者在居民医保保障的基础上，进入大病保险再次报销，进一步减轻大病患者费用负担。三是医疗救助夯实托底保障。经民政、乡村振兴部门认定后，符合规定的居民医保参保人，可享受大病保险的倾斜支付和医疗救助的托底保障，对参保后个人及其家庭难以承担的政策范围内自付费用再给予补助，进一步减轻医疗费用负担。

二、建立健全门诊统筹保障。各地医保部门立足“保基本”功能定位，综合考虑基金承受能力、群众基本医疗需求和临床技术发展，不断健全完善医保制度，在巩固基本医保住院待遇水平的基础上，医保部门持续健全门诊共济保障机制，全面减轻包含老年人在内的常见病、多发病患者的门诊医疗费用负担。一是健全和完善普通门诊统筹。我省按照国家规定，针对居民医保和职工医保均建立了门诊统筹保障制度，用于保障参保人员常见病、多发病的日常门诊医疗费用。二是开展门诊慢特病保障。各统筹区根据医保基金收支情况，把一些病期长、医疗费用高的慢特病及相关特殊治疗的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围并参照住院进行管理和支付，进一步提升门诊保障水平，减轻参保群众门诊医疗费用负担。三是在普遍建立门诊统筹的基础上，全面建立高血压、糖尿病患者用药保障机制，对达不到门诊慢特病认定标准，确需采取药物控制的“两病”患者门诊药品费用，直接纳入“两病”用药保障。

三、进一步拓宽医保目录。国家建立医保药品目录动态调整机制，通过每年开展医保目录调整工作，不断扩大用药保障范围。国家医保局成立以来，已连续5年开展药品目录调整工作，累计将618个药品新增进入目录范围，目前最新版国家医保药品目录内药品总数达到2967种，其中西药1586种，中成药1381种，包括感冒发烧、高血压、新冠治疗等药品，能够满足广大参保人基本用药需求。我国仍处于并将长期处于社会主义初级阶段，医疗保障坚持保障基本，实行与社会主义初级阶段相适应的保障水平。从现阶段国情、省情出发，当前基本医保制度只能立足于为群众提供基本疾病治疗保障，着力满足群众基本医疗需求。为此，我省医保部门将严格按照国家规定，一方面，及时做好国家新版药品目录落地工作，不断提高参保人员用药保障水平；另一方面，及时将符合条件的诊疗项目纳入我省基本医保支付范围，不断满足人民日益增长的诊疗需求。

四、强化医保基金监督检查。为维护医疗保障基金安全高效运行，医保部门自成立以来，持续加大监督检查力度，采取日常监督、专项检查、交叉检查、飞行检查等方式，联合卫生健康、市场监管等相关部门对各级医院开展全方位、多层次、立体式监督检查，治理“大处方、泛耗材”等医保领域突出问题，重点打击“假病人”“假病情”“假票据”行为。出台《医疗保障基金使用监督管理条例》，明确医保经办机构、定点医药机构及其工作人员和参保人员等相关主体使用医疗保障基金的行为，有力推动医疗保障领域依法行政并提升医疗保障治理水平。

关于您提出的下调起付线的问题。医保部门强化医保基金杠杆作用，起付线由统筹地区结合当地经济社会发展水平、基金承受能力、人口老龄化程度和医疗资源供给等方面情况进行设定，具体实施过程中，我省各统筹地区结合本地实际针对不同级别医疗机构居民医保住院均设置了从50元/年至1000元/年不等的差异化起付线，引导群众合理就医，解决“看病难”问题，从政策层面体现向基层医疗机构倾斜，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线，对下转患者不再计算起付线。《2022年四川省国民经济和社会发展统计公报》显示，全年全体居民人均可支配收入30679元，以我省居民医保住院起付线最高的1000元/年为例，占全年全体居民人均可支配收入的3.25%，起付线金额相对较低。

关于您提出的将定期体检纳入医保报销范围的问题。国家提出了建立健全疾病预防控制体系、加强健康教育等任务目标，明确主要发挥疾病预防控制作用的体检等项目均属于公共卫生服务范畴。《中华人民共和国社会保险法》《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）均明确规定，应当由公共卫生负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围，故体检等项目应通过公共卫生服务等渠道予以解决。

您提出的相关建议对于进一步完善多层次医疗保障制度体系具有较强的参考意义，下一步，我们将按照国家统一部署，持续巩固住院待遇水平，加强门诊统筹保障，逐步提升医疗保障水平，更好地保障参保群众医保权益。

感谢您对我省医疗保障工作的关心和支持！

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