《四川省二级综合医院评审操作手册（2023年版）》解读

2023年7月10日，四川省卫生健康委印发了《四川省二级综合医院评审操作手册（2023年版）》（以下简称《操作手册》）。现对有关要点解读如下。

一、修订背景

2022年12月，国家卫生健康委印发《三级医院评审标准（2022年版）》（以下简称《评审标准》）及其实施细则，明确该标准适用于三级医院，二级医院可参照使用。为了更加客观准确反映二级医院水平，指导各地规范开展二级医院评审工作，我委组织制定了《操作手册》，适用于四川省二级综合医院，不含中国人民解放军、武装警察部队在川医院。

二、主要内容

《操作手册》共设置3部分8章105节597条，主要分为前置要求、医疗服务能力和质量安全监测数据、现场检查三个部分。

（一）第一部分前置要求。设置4节29条，在国家三级医院评审标准的基础上，结合我省实际，增加综合管理4条，主要包括公共卫生职责（发热门诊规范建设和核酸检测能力）、不良执业行为记分、县医院服务能力评估、电子病历评级等方面。

（二）第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据。共设置5章77节383条，其中，26个指标为可选项，主要为重症、产科、营养、血液净化等相关内容。此部分依托“四川省医院等级评审数据采集系统”，采集数据进行定量评价。

一是第一章资源配置与运行设置，共5节30条，包括床位配置、卫生技术人员配备、相关科室资源配置及运行指标等。二是第二章医疗服务能力与医院质量安全指标，共3节41条，主要根据国家卫生健康委发布的“年度国家医疗质量安全改进目标”进行动态调整。三是第三章重点专业质量控制指标，共18节85条，其中，将近2年国家卫生健康委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养等专业质控指标纳入。四是第四章单病种（术种）质量控制指标，共50节226条，由医院自行选填30个。五是第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标，共1节1条，将国家卫生健康委2022年发布的消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标纳入。

（三）第三部分现场检查。共设置3章24节185条779款，包含医院功能与任务、临床服务质量与安全管理、医院管理相关内容，用于评审专家实地评审。

一是设置26个条款为可选项，主要为限制类医疗技术、重症、分娩、介入、核医学、血液净化、日间化疗、临床研究等相关内容。二是新增检查检验结果互认、医院安全秩序管理、方便老年人就医、廉洁从业九项准则等相关条款。三是修订细化了党建、人力资源管理、财务管理、信息管理、公共卫生等有关条款。

三、判定规则

评审从三个部分依次进行评价，评审过程中任意一个环节评价为“不合格”，则不进入下一环节。

一是采取“不计总分、第二、三部分结合”的方式，判定相应等次必须同时满足以下两个条件：甲等，第二部分不低于85%、第三部分不低于90%；乙等，第二、三部分均不低于80%；民族自治地区医院第二、三部分合格标准各降低10个百分点。

二是医院前置要求不合格，则延期一年评审，延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。其中，申请晋升二级甲等评审的，如前置要求不合格，则两年内不得申请评审。延期期满，前置要求合格的医院按原等次申请评审；前置要求仍不合格的，取消原等次，只能申请二级乙等新评。

三是现场检查时，对第一部分和第二部分疑似数据进行复核。发现第一部分不属实，则停止评审，评定为不合格；发现第二部分数据5项以内不属实，则根据现场核查数据对第二部分重新进行评审；发现第二部分数据5项及以上不属实，则停止评审，评定为不合格。

四是第二部分或第三部分不合格，评审结果判定为“不合格”，予“黄牌”警告，限期整改一年后再次评审；再次评审结论分为乙等或者不合格，不合格的予“红牌”，取消原等次，按照“未定等”管理。其中，申请晋升二级甲等评审的，如评审结论不合格，则两年内不得申请评审。

(相关链接：关于印发《四川省二级综合医院评审操作手册（2023年版）》的通知）