为提高医保经办能力，充分发挥医疗保障对定点医药机构医疗服务和医保费用的监控和约束作用，加大对欺诈骗保行为的打击力度，维护医保基金安全和参保人员权益，经研究并结合年度监管工作安排，制定全省医疗保障基金专项治理工作方案。

一、指导思想

深刻领会医保基金监管的重要政治意义，贯彻落实医药卫生体制改革的总体要求，强化基金监管对定点医药机构监督约束作用，提高医保基金的使用效率，坚决打击欺诈骗保行为，有力保障医保基金运行安全，维护广大参保群众的合法权益。

二、工作目标

通过对统筹区内100%定点医药机构进行专项治理，促使医药机构遵纪守法，医药服务行为规范安全，建立自我约束机制，强化参保人员和医药机构的法律意识。同时及时解决专项治理过程中发现的医保协议不规范、经办管理不到位、政策制定不科学等问题，探索建立健全专项行动和日常监管相结合的长效机制，不断提高医疗保障监管效率。

三、工作范围

全省各级统筹区内的所有定点医药机构，重点查处和打击医药机构欺诈骗取医保基金的违法违规行为，2019年已进行了相应内容检查的定点医药机构纳入本次已治理检查范围，不再重复检查。

四、组织实施

（一）明确责任。省医疗保障局成立专项治理工作领导小组，制定工作方案，负责组织实施、督查指导、协调各地开展专项治理工作，解决工作中存在的重大问题；负责沟通协调省公安厅、省卫健委、省市场局等部门，建立监管工作协调机制及联席会议制度，加大对欺诈骗保行为的打击力度；负责对市(州)专项治理工作的抽查复查，并负责总结、宣传专项治理工作取得的成绩，以加强社会公众对定点医药机构的了解和监督。

各市（州）医疗保障行政部门要制定本地区专项治理工作方案实施细则，成立相关的工作机构，安排专人负责相关工作。要认真组织辖区内各市（区、县）医保经办机构开展治理检查工作，必要时联合公安、市场监管、卫健、中医药、纪检、审计等相关部门，及借助第三方力量开展检查。并及时进行宣传发动，充分利用集中宣传月、新闻媒体等方式进行舆论宣传，形成打击欺诈骗保的高压态势。

医药机构要根据专项治理工作方案，认真进行自查自纠，强化内部宣传发动、调动工作人员积极性，积极配合专项行动的有序推进。

（二）进度安排。专项治理工作从4月下旬开始，10月底结束，具体分为以下阶段进行。

工作准备阶段（2019年4月15日前）。各市（州）根据本方案，结合本地实际，制定和细化专项治理工作方案，健全工作领导和实施机制，并开展相应培训，做到应知尽知；畅通电话、互联网、APP等举报途径；分析医疗费用数据，筛查问题线索，对本地区开展专项检查进行具体部署，做足检查前准备；并于4月20日前将制定工作方案、下发的有关文件、公布的举报电话及联系人,并填写附件1表，以邮件和纸质形式上报省医疗保障局。

自查自纠阶段（2019年5月15日前）各地应将专项治理工作方案通达本统筹区内的所有定点医药机构，督促其开展违规行为的自查自纠。各定点医药机构要按照要求，认真开展自查自纠。

现场检查阶段（2019年8月31日前）。各地按要求开展专项治理工作，检查结束后，各市（州）要及时汇总本统筹区的专项治理结果。

结果处理阶段（2019年9月30日前）。现场检查结束后，按照医保政策和本地服务协议对违规医药机构及时进行处理，符合国家医疗保障局办公室《关于当前加强医保协议管理确保基金安全有关工作的通知》（医保办发〔２０１8〕21号）的通知内容情况的要坚决予以解除协议，查实的重大违规案例，符合行政处罚的要按程序移交，涉嫌违法犯罪的，应及时移送司法机关。

抽查复查阶段（2019年10月30日前）省局领导小组将根据治理工作开展情况，组织人员对工作情况进行现场抽查、复查，抽查复查面不少于被检查数的10%。

汇总总结阶段（2019年10月30日前）。各地对治理检查情况和违规处理情况要按照四川省医疗保险管理局《关于推进医疗保险监管工作全省联动的通知》（川医险办〔2018〕40号）要求及时全部录入异地就医智能监控平台的“案件管理平台”。进行全面总结，提炼典型案例，并于10月15日前将专项治理总结报告、违规处理情况、典型案例，并填写附件汇总表一并上报省医疗保障局。省医疗保障局对全省治理和处理结果进行整理汇总后，适时向全省通报专项行动工作情况。

五、工作方法及内容

（一）检查方法。

各地应充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查发现检查线索，进行有针对性的检查。具体检查时，可通过查看医院的信息系统、分析医院的诊疗数据、查看仪器说明书、治疗项目内涵、收费项目内涵、以及查验科室存量（药、器材），采取暗访、突击、抽查、走访出院病人等方式全口径（含异地）检查病人诊疗、收费明细、药械购销存等情况。各地还应积极引入交叉检查、飞行检查、第三方核查等方式开展相应工作。

（二）检查内容。 

 本次专项治理以药品、耗材进销存、串换诊疗项目、诱导住院为主要检查项目，重点在医院高、低值耗材的进货、使用、收费是否相符，治疗仪器的使用和收费是否相符，中医治疗项目的真实性以及诱导、虚假住院等，检查时间以2019年1月至检查之日期间发生的医疗行为和医保费用，重要问题要追溯过往。

1.二级及以上医院（含专科）。每家医院至少抽取6种耗材（3种高值耗材含人工关节、内固定材料、晶体、高分子材料等，3种低值耗材含记费输液器、氧气面罩、一般手术材料等）进行进货、使用和收费等进销存相符检查；以医院仪器治疗收费项目（包括体外反搏、电子生物反馈、各种电频、微波、光治疗、理疗等）为准，反查医院5种以上常用治疗仪器的使用内涵与收费项目内涵是否一致，延伸至费用检查；抽查医院开展的5种以上中医治疗项目的治疗和收费真实性，重点在中医外治、针刺、灸法等。

2.二级以下医院（含专科）、社区、卫生院。抽查5种销量排前的药品或耗材进行进货、使用和收费等进销存相符检查；询问、走访在院和出院病人，排查诱导住院、虚假住院情况，检查有无伪造医疗文书或票据、虚构医疗服务等情况；检查医院现有的治疗仪器和开展的中医治疗项目，排查使用内涵与收费项目内涵是否一致及治疗、收费真实性。

3.定点药店、无住院的社区、门诊部、诊所。抽查5种销量排前的药品进行进销存相符检查；检查有无盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品、副食品的行为；检查药店药师在岗情况。

4.参保人。重点核查伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现等行为。

六、工作要求

（一）加强领导，强化职责。各市（州）医保部门要高度重视，切实加强领导，确保专项治理检查顺利进行。各级医保行政、经办机构要按照要求，分工协作，精心组织，认真实施，不走过场、不走形式，不做表面文章，务求实效。

（二）精心组织，加强督导。各地要切实配合省局扎实开展专项治理检查工作，严格按时限要求上报专项治理检查材料和数据，不得虚报、瞒报。开展专项检查的情况将纳入省局年度考核内容。

（三）严肃纪律，廉洁检查。各地在开展检查中，要严格遵守国家法律法规，坚持依法行政，严格遵守廉政规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物、宴请等。严格按照要求开展工作，坚持公平性、合法性、有效性，不得因检查影响定点医疗机构的正常工作秩序。

联系人： 基金监管处 王锦强 张志宏

联系电话：028-86532509 86532519

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