《四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》解读三
四川省人民政府办公厅关于印发进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知
1月7日，记者获悉，四川省人民政府办公厅印发《进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》指出，2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，各市（州）实施按病种付费的病种数量不少于100种。进一步完善按人头、按床日等付费方式。积极探索按疾病诊断相关分组（DRGs）付费，探索将点数法和病种付费、预算总额管理等相结合。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，在医保基金收支预算管理和医保付费总额控制的基础上，全省范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。
《实施方案》指出，加强医保基金预算管理和总额控制。强化基金预算管理，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算。加快推进医保基金收支决算公开，接受社会监督。完善与预算管理相适应的总额控制办法，健全医保经办机构与医疗机构之间的集体协商机制，提高总额控制指标的科学性、合理性。总额控制指标应向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。完善与总额控制相适应的考核评价体系，并根据考核结果动态调整医疗机构的总额指标。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。
实行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费，长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费。对基层医疗服务，结合门诊统筹实行按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用，可按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式，鼓励提供和使用适宜的中医药服务，在规范中医非药物诊疗技术的基础上，按规定逐步将针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术纳入医保支付范围。各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人负担，坚持基本保障和责任分担的原则，按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。
重点推行按病种付费。按照《医疗机构临床路径管理指导原则》，制定完善符合我省基本医疗需求的临床路径等行业技术标准。指导医疗机构加强临床路径管理，严格执行医疗项目技术规范等行业技术标准。逐步统一疾病分类编码（ICD—10）、手术与操作编码系统，明确病历及病案首页书写规范，实现全省范围内医疗服务项目名称和内涵的统一，为推行按病种付费打下良好基础。原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种，实行按病种付费。统筹做好按病种收费、付费的政策衔接，以既往费用数据和医保基金支付能力为基础，在保证疗效的基础上科学合理确定病种收付费标准，引导适宜技术使用，节约医疗费用。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。
完善按人头付费。明确按人头付费的基本医疗服务包范围，保障医保目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从糖尿病、高血压等治疗方案标准和评估指标明确的慢性病入手，将慢性病相关诊疗费用统一纳入按人头付费，鼓励医疗机构做好健康管理。有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者需向上级医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。
完善按床日付费。对精神病、安宁疗护、医疗康复等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。按照不同疾病发生、发展、转归的规律，治疗各阶段的费用特征及医疗机构的类别，制定差别化支付标准。同时加强对平均住院天数、日均费用以及治疗效果的考核评估，规范医疗机构诊疗行为。
积极推进改革试点。选择1—2个市（州）开展支付方式改革，覆盖区域内所有医疗机构和所有医疗服务，大幅度减少按项目付费比例。在1—2个市（州）开展付费总额控制与按疾病诊断相关分组付费相结合的付费方式试点，按疾病病情严重程度、治疗方法复杂程度和实际资源消耗水平等进行病种分组，结合实际确定和调整各组之间的相对比价关系。积极探索将点数法与医保基金预算总额管理、按病种付费、医疗服务质量考评等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。
协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。巩固城市公立医院取消药品加成改革成果，合理调整医疗服务项目价格，对符合基本医疗保险支付范围的医疗服务项目，价格调整后的医疗费用按规定纳入医疗保险支付范围。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，完善门诊统筹办法，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围，充分发挥基层医疗机构在医保控费方面的“守门人”作用。启动多种形式的医疗联合体建设试点，探索对纵向合作的医疗联合体等实行医保总额付费，促进优质医疗资源下沉和分级诊疗政策落实。鼓励定点零售药店做好门诊用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，定期公开费用、患者负担水平等指标，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。
强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。避免医疗机构因控制成本推诿病人、减少必要服务或降低服务质量。不断完善医保信息系统，确保信息安全。推进全省医保数据省级集中，推动医保、医疗、医药数据信息共享。推行医保智能监控，建立健全医保服务监控标准体系，针对不同付费方式特点分类确定监控指标和监管重点环节，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。积极探索将医保监管的范围延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。 （记者 李丹）
责任编辑：
李莎莎
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