职工门诊统筹待遇标准

起付标准：在职职工起付线200元/年，退休人员（享受医疗保险退休待遇的参保人员）起付线150元/年。

报销比例：三级定点医疗机构和定点零售药店50%，二级及以下定点医疗机构60%；退休人员（享受医疗保险退休待遇的参保人员）在上述相应支付比例基础上提高10%。

支付限额：在职职工支付限额为800元，退休人员支付限额为1000元。

为进一步健全统筹共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保职工医疗费用负担，近日，市政府办印发《职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》），自2023年1月1日起施行。

保障范围 允许家庭成员相互共济使用

市医保局相关负责人介绍，职工医保门诊共济保障方式包括普通门诊费用统筹保障（以下简称门诊统筹），高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障，门诊慢性病、特殊疾病保障（以下简称门诊慢特病保障）。“参加本市职工医保的人员（含退休人员及灵活就业人员）全部纳入保障范围，实现了制度全覆盖。”该负责人表示。

“《实施细则》对个人账户计入办法作了改革。”该负责人说，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员（享受医疗保险退休待遇的参保人员）个人账户由统筹基金按定额划入，机关事业单位、企业（灵活就业人员）退休人员个人账户划入基数分别为本市2022年度机关事业单位、企业基本养老金平均水平，划入比例为2.8%。

在个人账户使用上，《实施细则》明确，个人账户用于支付本人及其配偶、夫妻双方父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用；在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；参加基本医疗保险、补充医疗保险等与医疗保障相关的社会保险个人缴费。同时明确个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

保障待遇 享受期内参保人员可按规定享受待遇

市医保局相关负责人表示，待遇享受期内的参保人员，按规定享受职工医保普通门诊费用统筹保障待遇。

参保人员在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医药费用，年度起付线以上、最高支付限额以内的部分按比例报销。一个自然年度内累计计算起付线和最高支付限额。

参加职工补充医疗保险（包括公务员医疗补助、职工大额医疗费用补助）的，在门诊统筹定点医药机构发生的政策范围内普通门诊医药费用，经基本医疗保险门诊统筹报销后，政策范围内个人自付的医药费用，纳入补充医疗保险保障范围。公务员医疗补助按60%报销，一个自然年度内最高支付限额700元；职工大额医疗费用补助按70%报销，一个自然年度内最高支付限额600元。

采取药物治疗的“两病”患者，纳入“两病”门诊用药保障范围。参保职工经定点医疗机构按诊疗规范确诊为“两病”且未达到门诊慢特病标准的参保患者，备案后即可享受“两病”门诊用药保障政策。待遇标准为不设起付线，统筹基金按50%支付，年度最高支付限额高血压200元、糖尿病300元，患有两种疾病的，同时享受、分别计算。

经办服务未直接结算的，应在次年6月底前凭证完成报销

在规范经办服务上，《实施细则》明确，参保人员在门诊统筹定点医药机构门诊就医、购药的，凭本人医保凭证在定点医药机构直接结算。未直接结算的，由个人全额垫付，原则上应在次年6月底前凭身份证明或医保凭证复印件、医药费用发票原件、费用明细清单（盖章）等资料到参保地医保经办机构办理结算。

医疗保障部门可将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理、进销存管理系统与医保系统对接且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊统筹保障服务范围。定点零售药店应将医药费用信息及时上传医保信息系统。

在监督管理上，《实施细则》也作了明确规定。医保、公安、财政、卫健、市场监督管理等部门要切实发挥多部门协同监管作用，按照职能职责及时依法依规处理，确保医保基金安全高效、合理使用。