为严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，从4月1日起，巴中市在全市各级医保定点协议管理医疗机构中开展为期7个月的“假病人、假病情、假票据”“三假”问题专项整治。

检查内容 欺诈骗保行为

据市医保局有关负责人介绍，自2019年2月医疗保障行政部门成立之日起至检查之日，纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用，都属于此次专项整治的检查内容。

编造虚假病人方面，重点检查各级定点协议管理医疗机构挂床住院、体检式住院、冒名顶替住院、伪造医疗文书、虚构医疗服务等骗取医保基金行为；冒用死亡、服刑等人员名义骗取医保基金行为。

编造虚假病情方面，重点检查定点协议管理医疗机构虚记、多记或串换药品、医用耗材、诊疗项目等方式骗取医保基金行为；违反诊疗规范、用药指南和临床路径规定，超适应症检查、重复检查、诱导检查、打包式检查、过度治疗、过度用药等骗取医保基金行为。

伪造虚假票据方面，重点检查伪造、编造进销存票据骗取医保基金行为；持同一异地就医票据重复报销，伪造、编造虚假病历及报销凭证骗取医保基金行为。

另外，通过假病历、假诊断、假检测报告等证明材料骗取医保待遇行为的；定点协议管理医疗机构内外勾结，为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利，将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医保基金支付结算等骗取医保基金行为的，也都属于此次专项整治的范围。

四个阶段 严格整治到位

“此次整治分自查自纠、全面检查、抽查复查和跟踪调度等四个阶段。其中5月31日前为自查自纠阶段。”市医保局有关负责人表示，全市各级定点协议管理医疗机构对医保基金使用情况进行全面自查，对发现的问题立行立改。各级医保经办机构、门诊慢性特殊疾病认定定点协议管理医疗机构对两年来认定的享受门诊慢性特殊疾病、单行支付等待遇资格进行全面核查，对不符合认定标准的取消相关资格。自查自纠阶段，发现问题立即整改并主动退回违规获取医保基金的，医疗保障部门不再处罚。

6月1日至9月30日为全面检查阶段，各区（县）医疗保障部门要通过智能审核、数据筛查、现场检查、联合检查等方式，以重点行业领域突出问题系统治理为抓手，全面排查辖区内定点协议管理医疗机构存在的“三假”问题，紧盯异地就医、手工报销等关键环节，实现排查整治全覆盖无死角。公布举报电话、邮箱、微信公众号等，充分发挥社会监督作用，鼓励社会各界积极主动举报欺诈骗保行为。

9月1日至10月30日为抽查复查阶段，按照不低于10%的抽查比例，对全市定点协议管理医疗机构按照服务范围进行分类抽查，对自查自纠不到位、仍存在违法违规行为的，将依法依规严肃处理，构成违纪的移送同级纪委监委处理，构成犯罪的移送司法机关处理，并公开曝光。

“发现一起，曝光一起。”市医保局有关负责人表示，医保基金是老百姓的“治病钱”“救命钱”，关乎每个人的切身利益，对举报投诉一经查实的，将及时、足额兑现奖励资金。