凉山彝藏地区卫生发展思考与对策
一、近几年凉山州彝藏区卫生工作的主要做法和成效
近年来，凉山州把大力发展彝藏区卫生事业，不断提高人民健康水平做为贯彻落实科学发展观的客观要求和关注民生之急、重视民生之要、保障民生之依、改善民生之需，以落实科学发展观为统揽，以深化医药卫生体制改革为契机，努力加大卫生投入，加快卫生基础设施建设；加强队伍建设，提高基层医疗卫生服务能力；落实惠民政策，全力推进新农合制度。突出重点，统筹推进艾滋病综合防治；强化措施，做好疾病预防控制工作；创造条件，不断提高妇幼卫生能力；强化宣教，深入开展爱国卫生运动。加快发展民族地区卫生事业，促进彝藏区经济社会协调发展。
在各级党委、政府重视下，经过全州上下不懈努力，昭觉、布拖、美姑、金阳、普格、喜德、越西、甘洛、盐源、雷波等10个彝区贫困县和木里藏族自治县医疗卫生事业不断发展，成效明显。突出表现在以下几个方面：一是覆盖城乡群众的公共卫生、医疗救治、医疗保障三大服务体系日趋完善，突发公共卫生事件应急处置机制初步建立，应急处置能力不断提升。二是农村医疗卫生条件明显改善，11个彝藏区县医院全部创建达到2级乙等综合医院水平，医院管理逐步规范，服务能力和医疗质量明显提高，乡镇卫生院枢纽作用得到发挥，村级卫生室的网底作用进一步夯实，县、乡、村三级基本医疗卫生保健网络基本形成。三是基本医疗保障体系日趋健全，全州新型农村合作医疗、居民医保、职工医保三项基本医疗保险制度全面建立，贫困群众医疗救助体系初步建立，群众抵御疾病风险能力明显增强，群众“看病难、看病贵”的问题得到缓解。三是卫生监督执法体系不断完善，食品安全得到加强，爱国卫生运动、群众性健康教育活动纵深推进，农村卫生厕所普及率逐年提高，城乡卫生面貌显著改善。四是群众健康水平得到明显提高，人均期望寿命提高到72岁，1１个彝藏区县住院分娩率平均提高至46.35%，孕产妇死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率分别为11.15/10万、11.70％。和19.95％。。五是艾滋病防治工作取得阶段性成效，通过省政府对《2011年凉山州艾滋病防治工作目标管理责任书》考核，完成省政府目标考核七大领域100个分指标的78项，完成率78%，完成国家20个核心指标32个分指标的25项，完成率75%，较2010年提高近20%。六是影响和威胁群众身心健康的结核、麻风、肝炎、伤寒、麻疹等传染病得到有效控制，继续保持无脊髓灰质炎状态，全面实施扩大国家免疫规划，“四苗”全程合格接种率达70%，免疫规划相关传染病发病水平明显下降，霍乱病连续9年零病例报告，喜德实现血防传播阻断标准，普格、昭觉达到血防传播控制标准。
二、发展存在的主要问题及原因分析
尽管凉山州彝藏区1１个县医疗卫生事业取得了长足的发展，但与安宁河流域县市及州外其他地区相比还存在差距，还不能满足民族地区广大群众基本医疗和公共卫生服务需求，特别是艾滋病、结核病等重点传染病发病率居高不下，农村群众健康指标的改善幅度还不够明显，城乡居民健康水平差距较大。其主要问题是：
（一）卫生投入不足。近几年国家和省州各级不断加大卫生投入，有力推动了卫生改革与发展。但是，由于民族地区卫生发展历史欠帐较多，加之州县财政能力弱，投入有限，影响了卫生事业快速发展。
（二）卫生人力资源紧缺。少数民族聚居县每个乡镇卫生院平均只有2.6人，其中临床执业医师（执业助理医师）和注册护士仅1.1人、0.2人，妇幼人员只有0.12人；中心卫生院平均只有21.4人，妇幼人员只有0.96人。乡镇卫生院、中心卫生院与省编委2010年规定分别不得少于8人、30人的标准相差甚远。平均11个乡镇卫生院才有1个药剂、检验、放射等医技专业人员，大多数卫生院不能开展“三大常规”检查。
（三）公共卫生服务水平差。凉山州肺结核、肝炎、菌痢等传染病发病率高，在全省排位一直靠前，防控形势十分严峻。特别是艾滋病已成为全国重流行地区，压力十分巨大。农村妇科、产科医生缺乏，中心卫生院能开展顺产接生的不到半，而一般乡镇卫生院还不到5％；农村住院分娩率低，平均不到50％。
（四）基层卫生机构综合服务功能低下。乡镇卫生院装备的Ｂ超、X光机、生化诊断仪等，由于缺乏专业技术操作人员和不具备安装条件，很多医疗设备闲置。部分乡镇不通电，造成计划免疫疫苗无法贮存，农村居民电子健康档案难以开展。基本药物采购配送困难，经常出现缺药材情况。
（五）村卫生站不能发挥应有的网底作用。民族地区村卫生站多为村组干部兼职，缺乏基本的医学知识，难以提供最基础的常见病诊治和基础性的公共卫生服务，只能起到哨兵作用，未有效发挥村卫生室的网底作用。
（六）医疗卫生发展差距加大。随着城镇医疗保障的完善和农村“新农合”的实施，各级病人大量增加，由于城乡医疗条件差距，出现了州、县市级医院门庭若市、拥挤不堪，而乡镇和社区等基层医疗机构门可罗雀、冷冷清清的现象，各地医疗机构业务收入差距拉大，条件差的地方，自身造血功能越来越差。
凉山少数民族聚居区卫生发展滞后的原因分析：
一是历史因素：凉山民族地区解放时间比全国晚了几年，从奴隶社会到社会主义社会一步跨千年，现代意义的卫生事业工作起步晚，基础差、历史欠账多。在中央的大力支持和全省各市地的无私援助下，我州的卫生事业有了长足的进步。但是与全国相比，基础设施依然薄，高素质的医疗卫生队伍还很匮乏。建国初期国家制定的“先工业后农业”、“先城市后农村”、“先工人后农民”的发展战略，随后一系列基于国家财政支出保障的就业与社会保障、公共教育、公共卫生等关系国计民生的公共产品和服务的供给政策的制度安排也完全倾向于城市，由此形成了城乡二元制度。公共卫生的硬件设施包括医院、医疗设施，软件设施包括卫生技术人员、医疗保健知识宣传等公共医疗卫生资源都过度集中向城市。
二是地理环境因素。凉山处于云贵高原大凉山地区，地广人稀、交通不便、自然条件恶劣，民族聚居县每个乡镇卫生院服务面积平均近200平方公里，大大降低了居民的就医方便程度，同时也加大了提供医疗卫生服务的成本。由于地处边远，自然条件恶劣，难以吸引别的地区高素质的医疗卫生人员，致使全州卫生技术人员一直缺员。
三是经济因素。凉山少数民族地区的经济类型仍属传统的农牧业经济，以农牧业为主业的少数民族居民把自身锁定在山地与牧场。以家庭为中心的散居生活方式决定了人际交往少，信息传输不良。在经济生活上固守传统的自给自足， 低投入、低产出的家庭经营模式。生产效率低下，经济收入不高，封闭式的生活方式把卫生服务一并封闭在外，医疗卫生服务鞭长莫及，经济落后造成居民健康素质低下。凉山是中央确定的乌蒙山集中连片扶贫开发地区，地方财力薄弱，财政收入很大部分依靠中央财政补助，在一定程度上经济发展水平与公共医疗卫生水平基本上保持一致。
四是生存环境和人文因素。凉山少数民族人群健康危险因素主要是生物因素， 地球化学性因素，传统的生活习惯和生活方式因素。由这些因素带来的主要健康问题是地方病、传染病和妇科疾病。其疾病类型仍停留在第一次卫生革命阶段的疾病谱，这种疾病谱直接影响三大健康指标，是造成民族地区健康素质低下的直接原因；基层老百姓文化知识少，健康意识淡漠，生产生活方式简陋，一方面极易发生伤病，另一方面伤病后相信土办法和封建迷信，不及时就治，从而加重对健康的危害。
五是政策因素。目前，四川省少数民族地区卫生发展模式基本沿用全国全省统一模式，卫生政策也基本套用国家和全省统一政策。这些政策大多根据非民族地区的经济社会和卫生发展状况制定，不一定适合民族地区的实际情况。有些政策法规无法落实，如：执业医师法，因为到目前为止，四川省少数民族地区的执业医师和执业助理医师占卫生技术人员的比例不足50%，凉山更少，大多数乡村两级医生不具备执业资格；有些政策行而无效， 比如一乡一院的乡镇卫生院设置原则不能满足少数民族地区的地理覆盖，背离了卫生服务的可及性原则；基层医疗机构建设项目与内地一个投资标准，民族地区很难实施。
三、加快凉山民族地区卫生发展的对策及建议
加快凉山州彝藏区卫生事业发展，要立足彝藏区实际，以落实科学发展观为统揽，以深化医药卫生体制改革为契机，以贯彻落实《中国农村扶贫开发纲要（2011-2020）》、《四川省民族地区卫生发展十年行动计划》、《大小凉山综合扶贫开发规划 （2010－2020）》和10个专题方案为抓手，克服困难，创新发展思路，加强队伍作风建设，真抓实干，促进全域凉山卫生快速协调发展。
（一）加快研究制定少数民族卫生发展政策。由于民族地区特定的自然地理条件和经济文化发展水平，确定了其卫生发展模式的独特性。卫生行政部门应组织专家对民族地区卫生发展模式和民族卫生政策开展长期研究。重点研究如何通过文化渗透， 生活方式干预以及借助民族地区自身的文化特征促进卫生发展的方法与策略。同时要加快地方病、传染病防治方法和卫生服务有效输送策略的研究， 真正建立起符合民族地区特征的卫生发展模式。民族地区卫生发展的困难不是通过简单的经费投入可以解决的，提升民族地区的管理水平是解决问题的关键。建议在省级水平应建立由财政、发改委、民委、卫生等部门组成民族卫生发展委员会，专门协调解决民族地区卫生发展与社会经济发展的关系，制定适合民族地区经济文化发展的卫生政策，出台符合本地区条件的标准和法规。由于民族地区之间存在着巨大的差异性。所以在提升民族地区管理者的管理水平的条件下，充分发挥当地政府部门在卫生政策制定和制度建设中的作用，因地制宜的制定出适合本地经济社会发展的卫生政策，实现少数民族自治区的卫生自治。
（二）加大对彝藏区贫困县卫生事业投入力度。积极争取中央和省财政对凉山卫生事业的投入，加大彝藏区贫困县的财政转移支付力度，解决少数民族县财政对卫生事业投入严重不足问题。同时，州县两级政府在财政经费中逐年加大对卫生事业的投入比例，确保卫生事业投入增长幅度不低于财政支出增长幅度。
（三）配齐配强医卫人才队伍。乡镇、社区医务人员缺乏、技术水平不高，这是凉山州卫生事业发展进程中的最大障碍。因此，要大力充实基层专业技术队伍，尽快提高基层医务人员业务素质。一是采取优惠政策选配急需的卫生专业人员。在两年内配齐配强急需的卫生技术人员。对引进急需人才、用好现有人才、培养后续人才、返聘离退休的专业技术人员的政策上，在考核录用、生活补贴、培训经费、福利待遇、流转房建设、艾滋病防疫津贴等方面给予特殊待遇。二是大力充实基层卫生专业人员。力争5年内全州每千人口拥有卫生专业技术人员5人，每个中心卫生院不低于30人，每个乡镇卫生院不低于8人，每个村卫生站配备村医生1-2人，对州、县综合医院业务发展所需的卫生技术人员逐年予以保障。三是加快教育基地建设。依托凉山卫生学校争取创办凉山医学高等教育机构，先办专科，逐步提高水平，条件成熟后升级为本科，大力培养凉山本土医学专业技术人才。民族地区新增人员的人头经费应列入中央、省财政转移支付予以保障。
（四）进一步提高基层医疗机构的综合服务能力。建议国家、省上完善基本药物政策，及时增补临床常用药品目录；在民族地区允许州一级按照公开、公平、公正和竞争择优的原则确定全州基药配送企业；加大对11个彝藏区县在卫生项目建设、设备配备等方面的支持力度，加快县医院、妇幼保健院、疾控中心、卫生执法监督所、新农合管理机构与社区卫生服务中心建设，改扩建乡镇卫生院、村卫生室的业务用房和辅助设施，建设乡镇卫生院职工周转房，不断改善彝区贫困县各级医疗卫生机构的服务条件。
（五）采取特殊措施加强村医队伍建设。村医缺乏是制约凉山村卫生室建立和落实基本医疗、公共卫生服务的重要因素。建议国家、省上设立民族地区专项村医培养项目，利用专项资金在凉山卫生学校或卫生专业职业学院免费为边远民族乡村，举办每批为期一至二年的培训班，学员由各县市在本乡村年轻人中推荐，结业后由省上或地市州主管部门统一考试，合格者发给乡村医生证在村上执业服务。同时，要从国家、全省层面出台政策解决乡村医生养老保险，以解决队伍稳定，以此解决群众就近就地医疗和保健服务问题。
（六）采取特殊政策放宽基层卫生人员执业准入。由于凉山州基层卫生院业务人员大多是中专毕业，学习程度有限，加之基层条件差，人手不够，实践锻炼和进修机会少，按现行标准，他们通过执业考试非常困难，致使乡镇卫生院具有执业医师或执助资格的人员非常缺乏，60％以上的卫生院无一人有执业资格，给群众就近就地医疗带来困难，并且给医疗纠纷埋下严重隐患。建议国家、省上对民族地区县以下医疗机构专业人员放宽执业考试学历、工作年限，同时采取考试与考核相结合的办法，发放执业证书，可注明在民族地区乡镇卫生院执业。这样对稳定乡镇卫生院人员也有促进作用。
（七）强化公共卫生服务落实。公共卫生服务不仅是政府的重要职责，也是提高基层群众健康水平的重要举措，一定要抓好落实。一是要加大急慢性传染病防治必需的基础设施、人员、设备、工作经费的投入，加快疾病预防控制体系建设，实施疾病预防控制机构绩效考核，规范疾控机构管理和运行，强化基层卫生人员培训力度，提高专业素质和服务能力，切实抓好肝炎、结核病、麻风病等重点传染病防控。二是要争取国家和省的进一步支持，加快制定完善《大小凉山综合扶贫与艾滋病综合防治规划》，加大对艾滋病防治工作经费的投入，加快建设州级艾滋病防治研究中心和抗病毒治疗中心，多管齐下帮助彝藏区开展艾滋病综合防治。三是要认真实施农村孕产妇住院分娩补助、待孕妇女补服叶酸等项目，充分利用内地帮扶对口支援妇幼保健站发展措施，着力改善民族地区妇幼保健和产科服务能力，大力提高住院分娩率，有效降低孕产妇、婴幼儿死亡率。四是提高民族地区基本公共卫生服务补助经费比例，明确一定比例用于检查考核督导，公共卫生经费可用于招聘乡村两级卫生人员；国家、省级采取项目方式为县乡村三级公共卫生服务配备交通工具，促进工作落实。
责任编辑：
刘怡
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